Приложение N 14. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 ноября 2010 г. N 783-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
в сфере малого и среднего предпринимательства
и бизнес-проектов сельскохозяйственных потребительских
кооперативов первого уровня (кроме кредитных)
и бизнес-проектов сельскохозяйственных
товаропроизводителей (кроме граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство,
крестьянских (фермерских) хозяйств)
по организации производства, переработки
и реализации мяса кроликов в Пензенской области
(с изменениями от 18 октября, 30 ноября 2010 г.)

Анкета

Полное наименование (сельскохозяйственного потребительского кооператива (кроме кредитных), сельскохозяйственного товаропроизводителя (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, крестьянских (фермерских) хозяйств)) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,
регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование производимой в настоящее время продукции (услуг)

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:
Наименование
Организационно-правовая форма
Юридический (почтовый адрес)
Для физических лиц:
Ф.И.О.
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)
Адрес фактического проживания (регистрация)
Доля в паевом фонде, %
Размер паевого фонда (тыс. руб.):
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Краткая характеристика бизнес-проектов
Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государство ближнего
зарубежья, государство дальнего зарубежья)
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)
из них:
- собственные средства
- заемные средства
- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.