Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 24 октября 2013 г. N 555-ОС "О порядке реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими изменениями)"
- Приложение N 4.Формы заявлений
Приложение N 4.Формы заявлений
Приложение N 4
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 24 октября 2013 г. N 555-ОС
Форма заявления N 1
в Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
________________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
________________________________________
________________________________________
Телефоны:
дом. ___________ раб. __________________
сот. ___________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО
"Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории
Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими
изменениями) прошу обеспечить меня (ненужное зачеркнуть):
- протезом грудных желез и лифом-креплением к нему;
- лечебным бандажом;
- корсетом.
К заявлению прилагаю (ненужное зачеркнуть):
- копию паспорта;
- копию документа, дающего право на меры социальной поддержки;
- справку о наличии медицинских показаний к обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями, выданную врачебной комиссией ________
_________________________________________________________________________
указать наименование лечебно-профилактического учреждения, дату выдачи
и номер справки
_____________________ ________________________
дата подачи заявления подпись заявителя
_______________________________________ __________ ______________________
Наименование должности работника ОСЗН подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 201__ г.
Наименование должности специалиста
Минтруда Пензенской области, принявшего
документы от уполномоченного органа __________ ___________ __________
подпись Ф.И.О.
Регистрационный N _____ от ______ _______________________ 201__ г.
Форма заявления N 2
в Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
________________________________________
проживающего(-ей) по адресу:
________________________________________
________________________________________
телефоны:
дом. ___________ раб. __________________
сот. ___________________________________
Заявление
Согласно Закону Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО
"Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории
Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими
изменениями) прошу обеспечить моего ребенка ____________________________:
(Фамилия, имя, отчество ребенка)
- сложной ортопедической обувью;
- сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке.
К заявлению прилагаю:
- копию паспорта;
- копию свидетельства о рождении ребенка;
- справку о наличии медицинских показаний к обеспечению
ортопедической обувью, выданную врачебной комиссией _____________________
_________________________________________________________________________
указать наименование лечебно-профилактического учреждения, дату выдачи
и номер справки
_____________________ ________________________
дата подачи заявления подпись заявителя
_______________________________________ __________ ______________________
Наименование должности работника ОСЗН подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _____ от ______ ____________________ 201__ г.
Наименование должности специалиста
Минтруда Пензенской области, принявшего
документы от уполномоченного органа __________ ______________________
подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _____ от ______ _______________________ 201__ г.