Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 24 октября 2013 г. N 555-ОС "О порядке реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (с последующими изменениями)"
- Приложение N 6. Справка о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 6. Справка о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 6
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 24 октября 2013 г. N 555-ОС
наименование и адрес
медицинской организации
/-------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
Справка о наличии медицинских показаний
к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями
Врачебная комиссия (ВК)
от ______ ___________ 20___ г. N _______
1. Выдана
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
/-------------------\
2. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\-------------------/
2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
вид документа, серия, номер, когда
и кем выдан
_________________________________________________________________________
3. Адрес ________________________________________________________________
адрес места постоянного проживания
/-----------------------\
| | | | | | | | | | | | |
4. Идентификационный номер в системе ОМС |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
5. Документ, удостоверяющий право на льготное получение
протезно-ортопедического изделия: _______________________________________
наименование, серия, номер
/-------------------\
дата выдачи | | |.| | |.|2|0| | |
\-------------------/
/---------------------------------------\
6. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Страховой номер индивидуального лицевого счета
7. N медицинской карты амбулаторного больного ___________________________
8. Диагноз ______________________________________________________________
код и наименование по МКБ-10
9. Рекомендуемое протезно-ортопедическое изделие (ненужное зачеркнуть):
/-\ сложная ортопедическая обувь;
\-/
/-\ сложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;
\-/
/-\ малосложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;
\-/
/-\ протез грудных желез;
\-/
/-\ лечебный бандаж;
\-/
/-\ корсет.
\-/
Председатель ВК _________________________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
Секретарь ВК _________________________ __________________________
подпись инициалы, фамилия
печать
медицинской организации