Приложение N 5. Форма "Реестр граждан, не являющихся инвалидами, нуждающихся по медицинским показаниям в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями и получивших их в порядке обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями, утвержденном Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "

Приложение N 5
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 24 октября 2013 г. N 555-ОС

Форма

Реестр граждан, не являющихся инвалидами,
нуждающихся по медицинским показаниям в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями и получивших их в порядке обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями, утвержденном Законом Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО

N п/п	Дата регистрации в Минтруде Пензенской области	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, вид, серия, N, кем и когда выдан	Адрес места жительства гражданина	Дата и N регистрации заявления гражданина в уполномоченный орган	Дата и исходящий N отправки документов из уполномоченного органа в Минтруде Пензенской области	Категория гражданина	Документ о праве на протезирование (вид документа, серия, N, дата выдачи)	Заключение врачебной комиссии (наименование медицинской организации, N и дата выдачи заключения)	Наименование требуемого изделия	Шифр изделия	N направления, выданного в Минтруде Пензенской области	Дата исполнения письма-заказа	Стоимость изделия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16