Постановление Правительства Пензенской области от 5 ноября 2002 г. N 515-пП "Об организации медицинской помощи населению Пензенской области при работе лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования"

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области (далее - Правила) разработаны в соответствии со статьями 41, 72, 132 Конституции РФ, на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Пензенской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа), утвержденной в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд.

Фонд - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее управление всей системой обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Пензенской области страхователем неработающего населения является администрация района, города, которая заключает договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях при отсутствии последних на территории области с Территориальным фондом (его филиалами). Страхованию подлежат следующие категории граждан: дети, учащиеся и студенты дневной формы обучения, пенсионеры, зарегистрированные в установленном порядке безработные и другие категории.

1.6. Страхователями работающего населения являются лица, производящие выплаты физическим лицам (организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), которые заключают договор обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях, при отсутствии последних на территории области, с Территориальным фондом (его филиалами).

1.7. Сельскохозяйственные товаропроизводители, индивидуальные предприниматели, адвокаты сами выступают в роли страхователя работающих граждан со страховой медицинской организацией, а в исключительных случаях, при отсутствии последних на территории области, с Территориальным фондом (его филиалами).

1.8. Предприятия и граждане, использующие труд наемных работников, в том числе жителей других субъектов РФ и стран (государств), обязаны выступать в роли их страхователей и заключать договора обязательного медицинского страхования работающих граждан со страховой медицинской организацией, а при отсутствии последней - с Территориальным фондом (его филиалами) и за период использования наемного труда платить налоги в порядке и на условиях, определенных законодательными, нормативно-правовыми актами.

1.9. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным в установленном порядке. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.10. Территориальный фонд обладает правами собственности на информационные ресурсы, формируемые страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями в процессе осуществления ими функций по обязательному медицинскому страхованию граждан (базы данных застрахованных, базы данных реестров пролеченных больных и т.п.).

2.1. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи работающего населения, расположенные на территории Пензенской области, обязаны встать на учет в налоговых органах и уплачивать налоги, пени и штрафы в порядке, определенном законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части исчисления и уплаты налога в фонды обязательного медицинского страхования, а также зарегистрироваться в Территориальном фонде или его филиалах в качестве страхователя.

Страхователи неработающего населения, расположенные на территории Пензенской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальном фонде или его филиалах и уплачивать страховые взносы, пени и штрафы за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах и в порядке, определенном законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет налогов в части отчислений, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы.

Средства на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в бюджетах городов и районов области выделяются отдельной строкой с учетом индексации (иной порядок может быть применен путем принятия соответствующих законодательных, нормативно-правовых актов Российской Федерации, Пензенской области).

2.4. Механизм перечисления денежных средств от Страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением сумм со счетов соответствующих бюджетов на счет Территориального фонда. При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом реализации утвержденной территориальной программы.

Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также контроль за соблюдением банками нормативных сроков экспедирования указанных денежных средств. В этих случаях взаимоотношения Территориального фонда (его филиалов) со страхователями неработающего населения и банками регулируются административными отношениями.

При неполном или несвоевременном перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством РФ и Пензенской области.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (при отсутствии страховых медицинских организаций с Территориальным фондом) определяются договором обязательного медицинского страхования. Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан утверждаются постановлением Правительства Пензенской области на основании типовых договоров, утвержденных постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 5 января 2000 года N 9).

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом (его филиалом).

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при увольнении, смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения), а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя), и передать их страховой медицинской организации. В случае, если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10-ти дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством (суд, Арбитражный суд).

Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах, в том числе в случаях увольнения и принятия на работу, изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.

3.7. Страхователям запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования граждан.

4.1. Территориальный Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основании Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд (его филиалы) и страховая медицинская организация (ее филиалы и представительства) осуществляют взаимодействие в соответствии с заключенным между ними договором о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы она обращается в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями с представлением заявления с обоснованием суммы субвенции, отчета об использовании ранее полученных средств, отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию, выписки банка с расчетного счета страховой медицинской организации на дату заявления субвенции (формы заявлений, отчетов утверждаются Территориальным Фондом).

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд (его филиалы) возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства.

Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями.

При необходимости, указанной в заявлении страховой медицинской организации, Территориальный фонд (его филиалы) перечисляет ей субвенцию в течение 10-ти рабочих дней при наличии всех необходимых для рассмотрения субвенции документов.

Страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученную субвенцию и восстанавливает необоснованно использованную субвенцию, уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки. В случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления средств субвенции и уплаты штрафных санкций, Территориальный фонд (его филиалы) оставляет за собой бесспорное право снять данные суммы со средств дифференцированного подушевого норматива финансирования, предназначенного на ведение дела.

4.4. При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Территориальный фонд (его филиалы) в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных оплат труда; при повторном выявлении нарушений - штраф в размере 30 минимальных оплат труда; при дальнейшем нарушении Территориальный фонд выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных оплат труда.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Территориальному фонду (его филиалам) подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг по территориальной программе, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и структуре, установленным Территориальным фондом.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации, Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, а также Территориальным фондом.

4.6. Территориальный фонд (его филиалы) обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Средства перечисляются на застрахованных, от Страхователей которых получены налоги (взносы). Финансирование Страховщика в части неработающего населения осуществляется в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами за фактически застрахованное население (с учетом сформированной базы данных застрахованного неработающего населения) только в случае полного или частичного перечисления соответствующими органами исполнительной власти ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, предусмотренного в бюджетах на здравоохранение городов и районов Пензенской области, при этом:

- в случае полного и своевременного поступления на расчетный счет Территориального фонда (его филиалов) ежемесячного размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан соответствующего города или района области Территориальный фонд (его филиалы) перечисляет страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами в полном объеме на всех застрахованных неработающих граждан по договору обязательного медицинского страхования с учетом сформированной базы данных;

- в случае поступления на счет Территориального фонда (его филиалов) ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан соответствующего города или района области не в полном объеме, Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет финансирование страховщика по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованных неработающих граждан в размере поступившего за истекший месяц страхового взноса от органов исполнительной власти. Дополнительно Страховщику перечисляются средства для формирования средств на ведение дела в соответствии с утвержденным Правлением Территориального фонда нормативом отчислений от средств, перечисленных страховщику по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованных неработающих граждан. При отсутствии поступления на счет Территориального фонда (его филиалов) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан от органов исполнительной власти соответствующего города или района Пензенской области, финансирование страховщика в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами на застрахованных неработающих граждан не осуществляется.

При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей неработающего населения Территориальный фонд (его филиалы) обязан принимать к ним меры, предусмотренные соответствующими законодательными, нормативно-правовыми актами и инструктивными документами. Кроме того, Территориальный фонд (его филиалы) сообщает Страховщику о непоступлении или неполном поступлении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки.

Территориальный фонд (его филиалы) также сообщает страховщику, по мере поступления информации от налоговых органов, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на данных страхователей не перечисляются.

При неуплате страхователем работающего населения налогов Территориальный фонд (его филиалы) извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Территориальный фонд (его филиалы) в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2-х месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налоги (взносы).

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд (его филиалы) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.

При поступлении в адрес Территориального фонда (его филиалов) сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со Страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

За каждый день просрочки, не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счет Территориального фонда (его филиалов), перечисления Территориальным фондом (его филиалами) страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов), за исключением суммы субвенции, Территориальный фонд (его филиалы) платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы, в соответствии с условиями договора, из расчета 1/300 ставки рефинансирования установленной ЦБ РФ на момент неисполнения условий договора за каждый день просрочки при условии предоставления страховой медицинской организацией в Территориальный фонд (его филиалы) всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Территориальным фондом (его филиалами) условий финансирования. Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Территориальным фондом (его филиалами) в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени.

Для оплаты счетов за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам, пролеченным за пределами Пензенской области, но в пределах Российской Федерации, расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом счета страховой медицинской организации с приложением реестра пролеченных граждан в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Страховая медицинская организация обязана в течение 10-ти рабочих дней со дня получения счетов оплатить их. В случае необоснованного отказа страховой медицинской организации от оплаты счетов за пролеченных застрахованных ею граждан или отсутствия средств на их оплату, Территориальный фонд (его филиал) при очередном финансировании страховой медицинской организации уменьшает перечисление денежных средств, предназначенных для оплаты медицинских услуг, на сумму неоплаченных счетов.

4.7. Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Территориального фонда (его филиалов) средств следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные государственные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Территориальный фонд вправе предложить комиссии по согласованию тарифов пересмотреть тарифы на медицинские услуги.

Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда (его филиалов), в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании обязательного медицинского страхования;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций.

Формирование запасного резерва производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании обязательного медицинского страхования между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы, который рассчитан как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период. Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда (его филиалов), в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций;

- 70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию с целью снижения затрат на осуществление территориальной программы необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать на проведение целевых мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются страховыми медицинскими организациями по согласованию с Территориальным фондом.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Территориальным фондом.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов, страховая медицинская организация восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Территориальному фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы, использованной не по целевому назначению, в сроки, установленные предписанием по акту проверки.

Под нерациональным использованием средств сформированных резервов понимается их расходование без проведения предварительного анализа эффективности расхода:

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах (государственных ценных бумагах) в учреждениях банков, не обеспечивающих выполнение условий заключенных договоров (прибыльность, возвратность и т.п.);

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах при ставке ниже, чем ставка ЦБ России, на 20 процентов;

- использование средств резерва предупредительных мероприятий на приобретение устаревшего медицинского оборудования.

Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию и являются составной частью себестоимости страховых услуг по обязательному медицинскому страхованию, что учитывается при определении объемов финансирования страховой медицинской организации.

При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) факта превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, страховая медицинская организация уплачивает Территориальному фонду (его филиалам) штраф в размере 20% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает за счет собственных средств суммы, использованные на ведение дела сверх утвержденного норматива.

4.8. Доходы страховой медицинской организации формируются:

- за счет экономии средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

- из доходов, полученных в результате инвестирования временно свободных средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. При этом не менее 70 процентов доходов от инвестирования временно свободных средств резервов используется на их пополнение по нормативам, утвержденным в установленном порядке. В распоряжении страховой медицинской организации остается не более 30 процентов доходов (до оплаты налогов). При определении условий размещения вклада необходимо принимать во внимание действующую ставку рефинансирования Центрального банка России, учитывая, что ставка по депозиту страховой медицинской организации не должна быть ниже последней более чем на 10 процентов;

- 20 процентов средств от финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества медицинской помощи, направляются на ведение дела. Эти средства используются в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;

- из средств, полученных в виде пени и штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом, кроме сэкономленных средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, которые являются доходом страховой медицинской организации.

4.10. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам, оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, и т.п.) Территориальный фонд (его филиал) применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором о финансировании обязательного медицинского страхования и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом (его филиалами) за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда (его филиалов), сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. Страховая медицинская организация несет также ответственность перед Территориальным фондом (его филиалами) за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Территориальный фонд (его филиалы) и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного контингента базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях. Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдаче и замене полисов, внесению сведений в базу данных застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в базу данных застрахованных;

- актуальность и достоверность данных в базе данных застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

При выявлении Территориальным фондом (его филиалами) в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно* заполненных записей.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами Территориальный фонд (его филиалы) согласно Акту документальной проверки при текущем финансировании снимает со страховой медицинской организации необоснованно выплаченную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами, со штрафными санкциями согласно п.4.4 настоящих Правил.

Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным договорам страхования Территориальным фондом (его филиалами) не перечисляется.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, за исключением дважды застрахованных по двойным договорам ОМС страхования граждан, Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет финансирование страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

С момента выявления двойных договоров, а также дважды застрахованных двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховщики и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Территориального фонда (его филиалов) о принятом решении.

Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного выдача и замена полисов должны осуществляться Страховщиком только после обращения к сводной базе данных застрахованного населения.

4.13. Страховые медицинские организации имеют право на льготное кредитование на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2 к настоящим Правилам).

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг учреждением.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным Порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным в пределах территории Пензенской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Территориальному фонду (его филиалам) и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Территориальным фондом, а также представляет отчет о полученных и израсходованных финансовых средствах обязательного медицинского страхования в адрес Территориального фонда (его филиалов) и страховой медицинской организации.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию и работающее в системе обязательного медицинского страхования.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.12. Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения в соответствии с Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области по согласованию с Территориальным фондом, профессиональной медицинской ассоциацией.

5.13. Суммы средств обязательного медицинского страхования, оставшиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховая медицинская организация ведет их учет и анализ в разрезе медицинских учреждений и профильных отделений ЛПУ с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения разрабатывают план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласованный план мероприятий страховая медицинская организация представляет в Территориальный фонд.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений, не входят в состав тарифов на медицинские услуги и используются следующим образом:

- 70 процентов направляется в резерв предупредительных мероприятий и используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10 процентов направляется в резерв оплаты медицинских услуг; 20 процентов используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль за адресным и целевым использованием средств, направленных в лечебно-профилактические учреждения на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг, осуществляют специалисты Территориального фонда.

5.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию из расчета 1/300 ставки рефинансирования установленной ЦБ РФ на момент неисполнения условий договора за каждый день несвоевременной (неполной) оплаты (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от Территориального фонда (его филиалов).

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Территориальный фонд и Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.

5.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

5.16. В случае выявления страховой медицинской организацией факта приобретения застрахованными гражданами при стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении медикаментов, которые должны быть предоставлены застрахованным гражданам бесплатно, согласно перечню жизненно важных медикаментов, утвержденному в Программе государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи, в размере утвержденной нормы на один койко-день, лечебно-профилактическое учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере стоимости приобретенных застрахованными гражданами медикаментов, но в пределах утвержденных норм расходов на медикаменты. Страховая медицинская организация возвращает затраченные средства гражданину.

5.17. При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд передает сведения в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, которое принимает решение о дисциплинарном взыскании руководителя медицинского учреждения.

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Территориальным фондом (его филиалами), каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы, а застрахованному неработающему гражданину - в органах исполнительной власти.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд (его филиалы), которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания при поступлении на работу должны возвратить полученный ими полис учреждению, выдавшему его, и получить другой по новому месту постоянного жительства, работы.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду (его филиалам).

6.5. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.6. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются договором обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан, заключенным между страховой медицинской организацией и страхователем, в соответствии с утвержденной в установленном порядке территориальной программой.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

7.1. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае приостановления Территориальном фондом договора со страховщиком о финансировании обязательного медицинского страхования, а также в случае приостановления действия лицензии, выданной страховой медицинской организации на проведение обязательного медицинского страхования, вводится временный порядок финансового взаимодействия участника обязательного медицинского страхования - Территориального фонда и субъектов обязательного медицинского страхования.

7.2. Территориальный фонд уведомляет лечебно-профилактические учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования, о приостановлении финансирования страховой медицинской организации из средств обязательного медицинского страхования.

7.3. Лечебно-профилактическое учреждение с момента получения вышеуказанного уведомления от Территориального фонда имеет право приостановить в одностороннем порядке договор со страховщиком на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

7.4. Лечебно-профилактическое учреждение после приостановления со страховщиком договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключает с Территориальным фондом Соглашение на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 3 к настоящим Правилам).

7.5. В случае возобновления действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между лечебно-профилактическими учреждениями и страховой медицинской организацией Территориальному фонду, страховой медицинской организации и лечебно-профилактическим учреждениям принять к зачету денежные средства, перечисленные Территориальным фондом (его филиалами) в лечебно-профилактические учреждения на основе Соглашения на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

8.1. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок (комплексные проверки осуществляются один раз в год).

В этом случае взаимоотношения Территориального фонда с указанными учреждениями, организациями регулируются административными отношениями.

8.2. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, полученных по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию не по целевому назначению, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования, указанные средства подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нецелевого использования за счет средств соответствующих бюджетов городов и районов области, либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. В случае невосстановления средств обязательного медицинского страхования в месячный срок к медицинскому учреждению применяется штраф в размере 10 процентов от суммы, использованной не по целевому назначению согласно предписанию по акту проверки. Уплата штрафа не освобождает медицинское учреждение от обязанности восстановления средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, путем заключения дополнительного соглашения к договору о финансировании ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС между Территориальным фондом, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств обязательного медицинского страхования;

- на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения или решениями Правления Территориального фонда, указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда (его филиалов) в сроки, определенные Территориальным фондом.

8.3. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения, решениями Правления Территориального фонда, планом использования резерва предупредительных мероприятий (включая средства, полученные на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи), указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда (его филиалов) согласно предписанию по акту проверки.

8.4. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования, полученных в виде товарно-материальных ценностей (по взаимозачетам) для проведения бартерных расчетов по расходам, и финансируемым из местных бюджетов, указанные средства подлежат восстановлению в денежном эквиваленте из соответствующих бюджетов в месячный срок со дня выявления нецелевого их использования. Восстановленные средства обязательного медицинского страхования должны быть направлены на оплату видов расходов, входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования.

8.5. При выявлении специалистами Территориального фонда предоставления медицинскими учреждениями для формирования фонда оплаты труда по территориальной программе завышенного количества штатных должностей, приведших к завышению фонда оплаты труда, указанные средства, использованные на оплату завышенного количества штатных должностей, считаются использованными не по целевому назначению и подлежат восстановлению в соответствии с пунктом 8.2. настоящих Правил.

8.6. При письменном запросе медицинского учреждения Территориальный фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей области или необходимой ему части.

8.7. Страховщик, медицинское учреждение при обоснованном письменном запросе Территориального фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

8.8. В целях осуществления мер по обеспечению финансовой устойчивости здравоохранения, а также выравнивания условий деятельности лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования и обеспечения равенства возможностей всех граждан при получении медицинских услуг в рамках территориальной программы, Территориальному фонду (его филиалам) предоставляется право производить оплату счетов за лечение неработающих граждан, не имеющих страховые медицинские полисы.

8.9. Субъекты обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд (его филиалы) в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, Законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

8.10. Настоящие Правила вводятся в действие на территории Пензенской области с момента их утверждения.

8.11. Изменения, дополнения и исключения из настоящих Правил отдельных статей, разделов и приложений к Правилам утверждаются в установленном порядке по представлению Территориального фонда.

                 I. Предмет договора и обязанности сторон

     1.  Фонд  (его  филиалы)  принимает   на   себя   обязательства   по

финансированию  деятельности   Страховщика   в   объеме,   обеспечивающем

выполнение  Страховщиком  обязательств  по   заключенным   им   договорам

обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик  принимает  на

себя  обязательства   использовать   полученные   денежные   средства   в

соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

     2. Фонд (его  филиалы)  обязуется,   на   основании   представленных

Страховщиком договоров обязательного  медицинского  страхования  граждан,

перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с  утвержденными

дифференцированными подушевыми нормативами в течение первых 10-ти рабочих

дней каждого месяца.

     В  случае  задержки  представления   информации   о   застрахованных

контингентах со стороны Страховщика, согласно п. 14 настоящего  договора,

Фонд  (его  филиалы)  переносит  дату  перечисления  денежных  средств  в

соответствии с утвержденным дифференцированным  подушевым  нормативом  на

срок  задержки.  Первый  расчет  размера  финансирования  Страховщика  по

дифференцированному подушевому нормативу производится  не  позднее  10-ти

дней со дня заключения договора при наличии полного комплекта  информации

о застрахованных контингентах согласно п. 14 настоящего договора.

     Средства перечисляются на застрахованных, от  Страхователей  которых

получены налоги (взносы).

     Сумма дифференцированного подушевого норматива по двойным  договорам

страхования Фондом (его филиалами) не перечисляется.

     При  выявлении  в  базе  данных  застрахованного  населения   дважды

застрахованных граждан  одновременно  двумя  или  несколькими  страховыми

медицинскими  организациями  (за  исключением  дважды  застрахованных  по

двойным  договорам  ОМС  граждан)   Фонд   (его   филиалы)   осуществляет

финансирование страховщика на  застрахованных  граждан  с  более  поздним

сроком выдачи страхового медицинского полиса.

     Финансирование   Страховщика   в   части   неработающего   населения

осуществляется  в  соответствии   с   утвержденными   дифференцированными

подушевыми нормативами за фактически  застрахованных  граждан,  с  учетом

сформированной базы данных застрахованного неработающего населения только

в случае полного или частичного  перечисления  соответствующими  органами

исполнительной  власти  ежемесячных  страховых  взносов  на  обязательное

медицинское   страхование   неработающих   граждан,   предусмотренных   в

соответствующих бюджетах на здравоохранение городов и районов  Пензенской

области, при этом:

     - в случае полного и своевременного поступления на счет  Фонда  (его

филиалов) ежемесячного  страхового  взноса  на  обязательное  медицинское

страхование  неработающих  граждан  соответствующего  города  или  района

области Фонд (его филиалы) перечисляет Страховщику  денежные  средства  в

соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами в

полном объеме на всех застрахованных  неработающих  граждан  по  договору

обязательного  медицинского  страхования  с  учетом  сформированной  базы

данных;

     - в случае поступления на счет  Фонда  (его  филиалов)  ежемесячного

страхового взноса на обязательное  медицинское  страхование  неработающих

граждан соответствующего города или района области  не  в  полном  объеме

Фонд   (его   филиалы)   осуществляет   финансирование   Страховщика   по

дифференцированному подушевому нормативу на  застрахованных  неработающих

граждан в размере поступившего за истекший  месяц  страхового  взноса  от

органов исполнительной власти.  Дополнительно  Страховщику  перечисляются

средства для формирования  средств  на  ведение  дела  в  соответствии  с

утвержденным  Правлением  Фонда   нормативом   отчислений   от   средств,

перечисленных страховщику по дифференцированному подушевому нормативу  на

застрахованных неработающих граждан.

     При отсутствии поступления на счет Фонда  (его  филиалов)  страховых

взносов на обязательное медицинское страхование неработающих  граждан  от

органов  исполнительной  власти  соответствующего   города   или   района

Пензенской  области   финансирование   Страховщика   в   соответствии   с

утвержденными    дифференцированными    подушевыми     нормативами     на

застрахованных неработающих граждан не осуществляется.

     При несвоевременном или неполном внесении страхователем  взносов  на

обязательное медицинское  страхование  неработающего  населения  на  счет

Фонда (его филиалов) последний сообщает об этом Страховщику в срок до  20

числа следующего  месяца.  Об  отсутствии  поступления  налогов  в  части

отчислений   в   фонды   обязательного   медицинского   страхования    от

страхователей  работающего  населения  на  счета   органов   федерального

казначейства Фонд (его филиалы) сообщает  об  этом  страховщику  по  мере

поступления в адрес Фонда сведений от соответствующих органов.

     При неуплате страхователем работающего населения налогов  Фонд  (его

филиалы)   перечисляет   Страховщику   средства    в    соответствии    с

дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в

течение 2-х месяцев от даты соответствующего уведомления Страховщика.

     По истечении этого срока Страховщик  оплачивает  медицинскую  помощь

застрахованным в полном объеме за счет  своих  средств  по  обязательному

медицинскому страхованию либо досрочно расторгает договор страхования.

     Фонд (его филиалы) также сообщает страховщику, по  мере  поступления

информации от налоговых органов,  о  ликвидации  страхователя.  При  этом

средства в соответствии с дифференцированными подушевыми  нормативами  на

данных страхователей не перечисляются.

     При поступлении  сведений  от  Страховщика  о  расторжении  договора

страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на

текущий месяц дифференцированный  подушевой  норматив  на  граждан, ранее

застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется  и не

перечисляется. Фонд (его  филиалы)  в  течение  первых  10  рабочих  дней

каждого месяца перечисляет Страховщику аванс для лечебно-профилактических

учреждений. Размер  аванса  ежемесячно  пересматривается  и  определяется

соглашением между Фондом и Страховщиком в пределах сумм по  предъявленным

счетам за предыдущий месяц.

     3. Фонд (его филиалы) ежемесячно  пересматривает  дифференцированные

подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования

и в течение 5-ти рабочих дней после утверждения доводит  их  до  сведения

Страховщика.

     4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи

по договорам обязательного медицинского страхования  Фонд  (его  филиалы)

предоставляет ему субвенцию в течение 10-ти рабочих дней после  получения

от Страховщика обоснования потребности в  дополнительных  средствах.  При

установлении специалистами Фонда (его филиалов)  объективных  причин  для

недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской  помощи

застрахованным  (неточность  дифференцированных  нормативов,   повышенная

заболеваемость  и  другие)  Фонд  (его  филиалы)  покрывает   Страховщику

недостающие средства.

     5. Фонд предоставляет Страховщику  прейскуранты  (и  дополнения  или

изменения к  ним)  на  медицинские  услуги,  входящие  в  территориальную

программу обязательного  медицинского  страхования  населения  Пензенской

области, или коэффициенты индексации тарифов  не  позднее  10-ти  рабочих

дней после их согласования в установленном порядке.

     6.  Фонд   предоставляет   Страховщику   согласованную   информацию,

связанную  с  обеспечением  обязательного  медицинского  страхования,  по

территории, где действует Страховщик, в  течение  10-ти  рабочих  дней  с

момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

     7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше

себестоимости   всю   необходимую   для    осуществления    обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10-ти рабочих дней с момента официального обращения.

     8.  Фонд  предоставляет  Страховщику  ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры  запаса  и

расходование запасных средств).

     9.  Страховщик  осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования граждан Пензенской области и других утвержденных

в установленном порядке нормативных документов.

     10. Страховщик оплачивает по согласованным в  установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  территориальной  программой

обязательного медицинского страхования Пензенской области.  Иной  порядок

финансирования  лечебно-профилактических  учреждений  Пензенской  области

может быть установлен Правительством Пензенской области.

     11. Страховщик контролирует  объем,  сроки  и  качество  медицинской

помощи, оказанной застрахованным в соответствии с  Положением  о  порядке

проведения   экспертизы   качества   медицинской   помощи   в    условиях

обязательного медицинского страхования Пензенской области и Положением  о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования  на  территории   Пензенской   области.   Плановые   проверки

проводятся в порядке  и  на  условиях,  определенных  в  договорах  между

Страховщиком и медицинскими учреждениями, но не реже одного раза в год.

     12. Страховщик формирует из полученных от Фонда  (его  филиалов)  по

дифференцированным    подушевым   нормативам   средств    на    основании

утвержденных  Фондом  единых  нормативов  в  соответствии   с   Правилами

обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области:

     - запасной резерв в размере 6 процентов  полученных  от  Фонда  (его

филиалов) по дифференцированным подушевым нормативам средств, но не более

месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв финансирования предупредительных мероприятий  в  размере  3

процентов полученных по дифференцированным подушевым нормативам  средств,

но не более 2-х недельного запаса при  наличии  свободных  средств  после

оплаты представленных учреждением счетов;

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - средства на ведение дела в размере до 3-х процентов полученных  по

дифференцированным  подушевым  нормативам  средств  (норматив  отчислений

средств  на  ведение  дела  Страховщикам  устанавливается   ежеквартально

Правлением Фонда).

     Страховщик   обязан   вести   бухгалтерский   учет   по    операциям

обязательного  медицинского  страхования   отдельно   от   других   видов

страхования и представлять отчет по формам 10, 12 - до 20  числа  месяца,

следующего за отчетным кварталом; по форме  2а  -  до  30  числа  месяца,

следующего за отчетным кварталом. По итогам работы за год  формы  10,  12

предоставляются до 15 февраля, форма 2а - до 20 февраля.

     В случае прекращения договора (включая  досрочное)  неиспользованные

средства по обязательному медицинскому страхованию  Страховщика  подлежат

возврату на счет Фонда (его филиалов) в срок 5 дней.

     13. Страховщик обеспечивает  возможность  специалистам  Фонда   (его

филиалов) осуществлять проверку и  (или)  ознакомление  с  деятельностью,

связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся не

более 1 раза  в  месяц.  Комплексные  проверки  деятельности  Страховщика

проводятся 1 раз в год.

     14.  Страховщик  представляет  Фонду  (его  филиалам)   сведения   о

застрахованных   контингентах,   использовании   средств    обязательного

медицинского  страхования  по  утвержденным   в   установленном   порядке

Федеральным   фондом    обязательного    медицинского    страхования    и

территориальным фондом обязательного  медицинского  страхования  отчетным

формам:

     -  Страховщик  в  момент  заключения  договора  представляет   Фонду

документы  согласно  приложению  N 1  к   настоящему   договору,   список

сотрудников  Страховщика  по  взаимодействию  с  Фондом,  полный   список

заключенных   договоров   на   предоставление    лечебно-профилактической

(медицинской) помощи и их ксерокопии, полную информацию о  застрахованных

контингентах  по  договорам  обязательного  медицинского  страхования  на

магнитных  дисках  DBF-формата,   список   действующих   договоров.   Вся

представляемая Фонду  информация  должна  быть  заверена  уполномоченными

лицами Страховщика.

     - До 28 числа каждого месяца Страховщик обязан  представить  в  Фонд

(его филиалы) все заключенные в  течение  месяца  договоры  обязательного

медицинского страхования, заверенные уполномоченными лицами Страховщика и

Страхователя,  реестры  заключенных  договоров  в  текущем  периоде   (по

состоянию на 28 число).

     -  До  2  числа  каждого  месяца  Страховщик  представляет   реестры

действующих  договоров  и  базу  данных  застрахованного   населения   на

магнитных дисках DBF-формата по состоянию на 28 число предыдущего месяца,

также извещает Фонд  (его  филиалы)  о  всех  происходящих  изменениях  и

представляет сведения по формам, утверждаемым Фондом (формы NN 1а, 1б, 3,

4, 5), которые должны быть  официально  заверены  уполномоченными  лицами

Страховщика.

     - До 20 числа месяца, следующего за отчетным  кварталом,  Страховщик

представляет отчет по форме N 8. По итогам работы за год отчет  по  форме

N 8 Страховщик представляет в Фонд (его  филиалы)  до  20  числа  второго

месяца, следующего  за  отчетным  годом.  До  1  февраля,  следующего  за

отчетным годом, и до 20 июля отчетного года Страховщик представляет форму

N ПГ.

     Представляемая информация должна сопровождаться письмом.

     Ответственность  Страховщика  в  отношении  застрахованных  граждан,

внесенных в список до указанного срока, сохраняется в  полном  объеме  до

официальной  регистрации  этих  изменений  Фондом   (его   филиалами)   и

соответствующего перерасчета объема финансирования.

     15. Страховщик сообщает Фонду (его филиалам)  о  намерении  досрочно

прекратить договор обязательного  медицинского  страхования,  а  также  о

договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     16. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

     17.  Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится  не

позднее 45 дней после его окончания.

     19. Страховщик в 10-дневный  срок  (с  момента  изменения)  сообщает

Фонду обо всех изменениях в учредительных документах.

                        2. Ответственность сторон

     20.  За  каждый   день   необоснованной   просрочки   предоставления

Страховщику финансовых средств в  соответствии  с  пунктом  2  настоящего

договора (не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на

счета Фонда (его  филиалов)  и  не  вызванной  неправомочными  действиями

Страховщика) Фонд уплачивает Страховщику пеню  из  расчета  1/300  ставки

рефинансирования, установленной ЦБ  РФ  на  момент  неисполнения  условий

договора, за  каждый  день  просрочки  от  суммы  невыплаченных  средств.

Выплата пени не освобождает Фонд от исполнения условий договора.

     21.  За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации  и

документов, предусмотренных условиями настоящего  договора  (пунктами  5,

6), Фонд (его филиалы) уплачивает  Страховщику  пеню  в  размере  10%  от

минимального размера оплаты труда, применяемого  при  расчете  пеней,  за

каждый день просрочки по каждому документу.

     22. При установлении специалистами Фонда  (его  филиалов)  нарушений

Страховщиком требований  Правил  обязательного  медицинского  страхования

граждан  Пензенской   области   в   части   оплаты   медицинской   помощи

застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования на территории  Пензенской  области

Фонд (его филиалы) взыскивает с него штраф в размере, определенном п.4.4.

Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

     23.   При   установлении   специалистами   Фонда   (его    филиалов)

необоснованности получения субвенции Страховщик возвращает  необоснованно

полученные средства на счет Фонда (его филиалов)  и  уплачивает  штраф  в

размере 20%  от  суммы  необоснованно  полученной  части  субвенции.  При

установлении  специалистами  Фонда  (его  филиалов)  факта  использования

полученной субвенции не по целевому назначению Страховщик восстанавливает

за счет собственных средств необоснованно использованные суммы  субвенции

на своем расчетном счете  и  уплачивает  Фонду  (его  филиалам)  штраф  в

размере 20% от суммы необоснованно использованной части субвенции.

     Страховщик возвращает  необоснованно  полученную  и  восстанавливает

необоснованно  использованную  субвенцию  и  уплачивает  штраф  в  сроки,

установленные  предписанием  по  акту  проверки.  В  случае  неисполнения

предписания в части возврата, восстановления средств субвенции  и  уплаты

штрафных санкций Фонд (его филиалы) оставляет за собой право снять данные

суммы  со  средств,  перечисляемых  по   дифференцированному   подушевому

нормативу финансирования, предназначенных на ведение дела.

     24.  При  установлении  специалистами  фонда  (его  филиалов)  факта

нецелевого  и  нерационального   использования   средств   сформированных

резервов Страховщик восстанавливает средства страховых резервов на  своем

расчетном счете за счет  собственных  средств  и  уплачивает  Фонду  (его

филиалам) штраф в размере 20% от суммы,  использованной  не  по  целевому

назначению, в сроки, установленные  предписанием  по  акту  проверки. При

неисполнении данного условия штраф удерживается с текущего финансирования

Страховщика в части средств, предназначенных на ведение дела.

     25.  При  установлении  специалистами  Фонда  (его  филиалов)  факта

превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива,  кроме

превышения за счет собственных средств, Страховщик уплачивает Фонду  (его

филиалам) штраф в  размере  20%  от  суммы  перерасходованных  средств  и

восстанавливает  на  своем  расчетном  счете  излишне  использованные  на

ведение дела средства за счет собственных средств.

     26.  За  несвоевременное   предоставление   Фонду   (его   филиалам)

информации,  предусмотренной  пунктами  12,   14   настоящего   договора,

Страховщик  уплачивает  Фонду  (его  филиалам)  пени  в  размере  10%  от

минимального размера  оплаты  труда  текущего  месяца,  применяемого  при

расчете пеней, за каждый день просрочки  предоставления  соответствующего

документа.

     27. При установлении Фондом (его филиалами) отсутствия  контроля  со

стороны Страховщика объемов, сроков и  качества  медицинской  помощи  или

проведения  медицинской  экспертизы   с   отступлением   от   нормативных

документов, действующих  на  территории  Пензенской  области,  Страховщик

уплачивает штраф в размере  минимальной  оплаты  труда,  применяемой  при

расчете пеней, за каждый случай.

     28. Страховщик не отвечает по обязательствам Фонда, равно как и Фонд

не отвечает по обязательствам Страховщика.

     29. Страховщик выплачивает штрафы  и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

     30.  Все  предусмотренные  настоящим  договором   штрафные   санкции

взыскиваются на основании двустороннего акта, при  недостижении  согласия

Сторонами спорные вопросы передаются на рассмотрение Арбитражного суда.

     В случае предъявления на счета Страховщика исполнительного  листа  к

исполнению Страховщик обязан сообщить Фонду в течение 3-х дней с  момента

предъявления  исполнительного  листа.  Фонд  имеет  право   приостановить

финансирование    Страховщика    до    момента    исполнения    последним

исполнительного листа за счет собственных средств.

           3. Срок действия договора и порядок его прекращения

     31. Настоящий договор заключается сроком на  один  год,  вступает  в

силу с ______ года при следующих условиях:

     а)  наличие  у  Страховщика   лицензии   на   проведение   страховой

деятельности по обязательному медицинскому страхованию;

     б) при поступлении денежных средств в соответствии с п.2  настоящего

договора от Фонда (его филиалов) на счет Страховщика.

     32. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за  30  дней

до окончания срока, на который заключен договор.

     33. Настоящий договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании договора недействительным.

     34. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего договора.

     При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом противоположную  сторону  за  месяц  до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                            4. Прочие условия

     35. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и

расходования средств в  системе  обязательного  медицинского  страхования

граждан в случае выявления нарушений расходования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить  его

финансирование  и  одновременно  обратиться  с  ходатайством  в   органы,

выдавшие лицензию на обязательное медицинское  страхование,  о  временном

приостановлении действия последней.

     36. Стороны принимают все меры к разрешению спорных  вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору   рассматриваются   в   порядке,    установленном    действующим

законодательством.

     37.  В  целях  восстановления  средств  обязательного   медицинского

страхования, использованных  медицинскими  учреждениями  не  по  целевому

назначению, Страховщик удерживает невосстановленные средства при  текущих

расчетах  с  медицинскими  учреждениями  на   основании   дополнительного

соглашения,  заключенного  между  Фондом,   медицинским   учреждением   и

Страховщиком, к  договору  о  финансировании  обязательного  медицинского

страхования  и  к  договору  на  предоставление  лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

     38. Во всем остальном, что  не  предусмотрено  настоящим  договором,

стороны  руководствуются  и  несут  ответственность  в   соответствии   с

Правилами  обязательного  медицинского  страхования  граждан   Пензенской

области,   утвержденными   в   установленном   порядке    постановлениями

Правительства Пензенской области и действующим законодательством РФ.

     39. Все  изменения  и  дополнения  к  настоящему  договору  вносятся

сторонами по Дополнительному Соглашению.

     40. К настоящему договору прилагаются и  являются  его  неотъемлемой

частью:

     - Форма N 2а

     - Форма N 10

     - Форма N 12

     - Форма N 3

     - Форма N 1а

     - Форма N 1б

     - Форма N 4

     - Форма N 5

     - Заявление на субвенцию

     - Форма N ПГ

     - Форма N 8

     41.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                       5. Юридические адреса сторон

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик                                  Фонд

_____________________                       _____________________

М.П.                                        М.П.

"____" ______________ 200_ г.               "____" ______________ 200_ г.

     Разработан  на  основании   Типового   договора   о   финансировании

обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным  фондом

обязательного медицинского  страхования  по  согласованию  с  Федеральной

службой России по надзору за страховой деятельностью 1 декабря 1993 года.

Приложение N 1
к договору о финансировании
обязательного медицинского страхования

1. Устав.

2. Учредительный договор.

3. Постановление главы администрации о регистрации предприятия (кроме филиалов и представительств).

4. Справка об уплате уставного капитала.

5. Документы, подтверждающие открытие расчетного счета.

6. Приказ (протокол) о назначении директора.

7. Лицензия.

8. Лицензия о разрешенных видах деятельности.

9. Сведения о филиалах и представительствах на территории Пензенской области и других регионах РФ.

10. Доверенность руководителю на право осуществлять страховую деятельность по обязательному медицинскому страхованию (для филиалов и представительств на территории).

                           I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает, а Учреждение  берет  на  себя  обязательство

оказывать    лечебно-профилактическую    помощь    в    соответствии    с

территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

Пензенской области и разрешенными  ему  видами  деятельности,  гражданам,

которым Страховщиком выдан  страховой  полис  (далее  -  застрахованным).

Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь  и  иным  гражданам,

имеющим направления от Страховщика.  Такие  граждане  пользуются  правами

застрахованных в объеме, указанном в направлении (при наличии  страхового

медицинского полиса  или  справки  с  места  работы  с  номером  договора

обязательного   медицинского   страхования   со   страховой   медицинской

организацией).

           II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение обязано оказывать  лечебно-профилактическую  помощь  в

соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями _______

________________________________________________________________________,

      (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными __________________________________________________________.

                   (наименование органа управления здравоохранением

                                     субъекта Федерации)

     3.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь,   виды   которой   определены   лицензией   в   соответствии    с

территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

Пензенской области. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую  помощь

в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком (Приложение  1  к

настоящему договору.)

     4. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

     5.  При  невозможности   оказать   лечебно-профилактическую   помощь

согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано обеспечить

застрахованных такой помощью в другом медицинском  учреждении  или  путем

привлечения соответствующего специалиста за свой  счет.  О  невозможности

оказания  лечебно-профилактической  помощи  установленного  вида,  объема

и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.

     6. Учреждение должно  в  письменном  виде  поставить  в  известность

Страховщика  о  возникших  обстоятельствах,  которые  могут  привести   к

нарушению требований стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению

срока оказываемой лечебно-профилактической помощи.

     7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов  2,  3

настоящего договора Страховщик  вправе  по  своему  усмотрению  перевести

застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи  в  другое

медицинское учреждение или пригласить  соответствующего  специалиста  для

оказания лечебно-профилактической помощи  застрахованному  контингенту  в

Учреждении.

     8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования

Страховщик в письменном виде в трехдневный срок  извещает  Учреждение  об

этом   и   уведомляет   о   признании   полисов   по   данному   договору

недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую  помощь  лицам,

лечение которых начато в период действия договора.

     9.  Учреждение  обязано  предоставлять  Страховщику  информацию   по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

                     III. Численность застрахованных

     10. Численность застрахованных составляет ______ человек. Страховщик

без согласия Учреждения вправе изменить указанную  численность  не  более

чем на ____ процентов.

     11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает

Учреждение в течение 3-х дней.

     12.  Страховщик   обязан   представлять   необходимые   сведения   о

застрахованных в соответствии со "Структурой баз  данных  застрахованного

населения".

                  IV. Стоимость работ и порядок расчетов

     13.   Страховщик   оплачивает    лечебно-профилактическую    помощь,

оказываемую  Учреждением,  застрахованным  по  тарифам,  согласованным  в

порядке,  установленном  Положением  о  тарифах  на  медицинские  услуги,

предоставляемые по территориальной программе  обязательного  медицинского

страхования   Пензенской    области.    Иной    порядок    финансирования

лечебно-профилактических  учреждений  Пензенской   области   может   быть

установлен Правительством Пензенской области.

     14. Счета представляются 1 раз в месяц. Расчеты осуществляются путем

оплаты  Страховщиком  счетов  Учреждения  в  течение  20  дней   со   дня

представления счета. Счета за лечение застрахованных неработающих граждан

оплачиваются Страховщиком при условии поступления  ежемесячных  страховых

взносов на обязательное медицинское страхование  неработающего  населения

от соответствующих органов исполнительной власти, при этом:

     - в случае полного  поступления  ежемесячных  страховых  взносов  от

соответствующих  органов  исполнительной  власти  Страховщик   оплачивает

Учреждению  счета  за  лечение  застрахованного  неработающего  населения

соответствующего города или района области в полном объеме;

     - в случае неполного поступления ежемесячных  страховых  взносов  от

соответствующих  органов  исполнительной  власти  Страховщик   оплачивает

Учреждению  счета  за  лечение  застрахованного  неработающего  населения

соответствующего  города  или  района   области   в   пределах  размеров,

поступивших за истекший месяц страховых взносов от органов исполнительной

власти.

     Счета   представляются   Страховщику    в    форме    счета-фактуры,

установленной   Территориальным   фондом    обязательного    медицинского

страхования  Пензенской  области,  и  реестра  в  формате,  определенного

Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования  Пензенской

области. После проверки реестров Страховщик представляет  Учреждению  акт

проверки с указанием причин  отказа  в  оплате  по  каждому  случаю.  Акт

подписывается Страховщиком и скрепляется печатью. Акт  дублируется  базой

данных в подаваемом Учреждением формате.

     15. Страховщик в течение 2-х дней  после  поступления  на  расчетный

счет   денежных   средств   от   Территориального   фонда   обязательного

медицинского страхования Пензенской области перечисляет Учреждению  аванс

в   размере,   установленном   Территориальным    фондом    обязательного

медицинского страхования по согласованию со  Страховщиком.  Данный  аванс

направляется Учреждением, в первую очередь, на выплату заработной платы и

на уплату налогов от фонда оплаты труда всех работников Учреждения.

     16. В срок до  25  числа  второго  месяца,  следующего  за  отчетным

кварталом, стороны производят окончательный расчет  по  оплате  оказанной

застрахованным  гражданам  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских

услуг) и оформляют Протокол финансового взаимодействия (Приложение N 2  к

настоящему договору). Учреждение представляет Страховщику все необходимые

для производства расчетов документы.

                               V. Контроль

     17. Страховщик  контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

лечебно-профилактической  помощи  требованиям  настоящего   договора   на

основании Положения о порядке проведения экспертизы качества  медицинской

помощи  в  условиях  обязательного  медицинского  страхования  Пензенской

области, утвержденного  в  установленном  порядке,  и  в  соответствии  с

Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в  системе  обязательного

медицинского страхования на территории Пензенской области.

     18.   Контроль    осуществляется    путем    проверок,    проводимых

представителем   Страховщика.    Проверка    осуществляется    по    мере

необходимости,  не  реже  1-го  раза  в  квартал.   Результаты   проверки

оформляются актом экспертизы и подписываются представителями  Страховщика

и Учреждения.

     19. При несогласии  Учреждения  с  выводами  проверки  оно  в  10-ти

дневный срок  вправе  обратиться  в  Территориальный  фонд  обязательного

медицинского    страхования    Пензенской    области    и    Министерство

здравоохранения и социального развития Пензенской области для  проведения

независимой экспертизы.

     20.  Учреждение  обязано   обеспечить   представителю   Страховщика,

осуществляющему  проверку,   свободное   ознакомление   с   деятельностью

Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

                        VI. Ответственность сторон

     21. За несвоевременную  оплату  медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню за каждый день

просрочки из расчета  1/300  ставки  рефинансирования  ЦБ  РФ  на  момент

неисполнения   условия   договора   (не   связанной   с   несвоевременным

поступлением финансовых средств от территориального  фонда  обязательного

медицинского страхования Пензенской области). Уплата пени не  освобождает

Страховщика от выполнения основного платежа.

     22.  При  доказательстве  независимой  экспертизой   необоснованного

отказа в оплате по счетам Учреждения  Страховщик  выплачивает  Учреждению

пени за каждый день просрочки, с 16-го  дня  от  момента  подачи  первого

счета,  из  расчета  1/300  ставки  рефинансирования  ЦБ  РФ  на   момент

неисполнения условия договора. Уплата пени не освобождает Страховщика  от

выполнения основного платежа.

     23. В случае  предоставления  Учреждением  застрахованным  гражданам

медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденном  актами

экспертизы,  Учреждение   уплачивает   Страховщику   штраф   в   размере,

предусмотренном  Положением  о  порядке  проведения  экспертизы  качества

медицинской помощи  в  условиях  обязательного  медицинского  страхования

Пензенской области. Рассмотрение споров  об  уплате  штрафов  может  быть

передано на рассмотрение в межведомственную комиссию.

     24. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  по

решению   суда   от   Учреждения    возмещения    ущерба,    причиненного

застрахованному по вине Учреждения или его работника.

     25. В случае  выявления  страховой  медицинской  организацией  факта

приобретения  застрахованными  гражданами  при  стационарном  лечении   в

лечебно-профилактическом учреждении  медикаментов,  которые  должны  быть

предоставлены  застрахованным  гражданам  бесплатно,   согласно   перечню

жизненно важных медикаментов, утвержденному в  Программе  государственных

гарантий оказания гражданам  Пензенской  области  бесплатной  медицинской

помощи в  размере  утвержденной  нормы  на  один  койко-день,  Учреждение

уплачивает  Страховщику   штраф   в   размере   стоимости   приобретенных

застрахованными гражданами медикаментов, но в пределах утвержденных  норм

расходов  на  медикаменты.  Страховщик  возвращает  затраченные  средства

гражданину.

     26. Средства обязательного медицинского страхования,  использованные

Учреждением на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов  на

оказание медицинской помощи (услуг) в системе ОМС, а также средства  ОМС,

использованные на оплату труда завышенного количества штатных должностей,

подлежат восстановлению в  месячный  срок  с  даты  выявления  нецелевого

использования за счет средств соответствующих бюджетов городов и  районов

области  либо за счет средств,  полученных  Учреждением  в  виде  платных

услуг. Восстановленные средства должны быть направлены  на  оплату  видов

расходов, финансируемых за счет средств ОМС.  В  случае  невосстановления

средств ОМС в месячный срок Учреждение уплачивает штраф в размере 10%  от

суммы, использованной не по целевому назначению  согласно  предписанию  к

акту   проверки   Территориального   фонда   обязательного   медицинского

страхования Пензенской области.

     27.  Уплата  штрафа  не  освобождает   Учреждение   от   обязанности

восстановления средств ОМС, использованных  не  по  целевому  назначению,

путем заключения дополнительного соглашения между Территориальным  фондом

обязательного медицинского страхования Пензенской области, Страховщиком и

Учреждением на удержание  при  текущем  финансировании  невосстановленных

средств ОМС.

     28.  При  разглашении  одной  из   сторон   сведений,   составляющих

коммерческую тайну другой стороны, при условии,  что  указанные  сведения

были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана  возместить

другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

                       VII. Уведомление и сообщение

     29. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной  форме.

Все изменения и дополнения в договоре должны оформляться  дополнительными

соглашениями в течение 3-х дней.

     30. Стороны обязуются незамедлительно письменно извещать друг  друга

о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

                  VIII. Изменение и прекращение договора

     31. Условия  настоящего  договора  могут  быть  изменены  только  по

письменному соглашению сторон.

     32. Договор может быть прекращен по  истечении  срока  действия  или

досрочно.

     33. Досрочное прекращение договора возможно при  неисполнении  одной

из сторон  своих  обязательств  или  по  соглашению  сторон  о  намерении

досрочного прекращения договора, при этом стороны обязаны уведомить  друг

друга не  менее  чем  за  30  дней  до  предполагаемой  даты  прекращения

договора.

     34. По истечении установленных Правилами обязательного  медицинского

страхования граждан Пензенской области дней просрочки оплаты  медицинских

услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в  одностороннем

порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно

уведомить  об  этом  Территориальный  фонд   обязательного   медицинского

страхования   Пензенской   области,   Министерство   здравоохранения    и

социального развития Пензенской области, Страховщика.

                        IX. Срок действия договора

     35.  Настоящий  договор  вступает  в  силу  с  даты  подписания  его

сторонами и действует до ____ г.

     36. Действие договора продлевается  на  следующий  календарный  год,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении  за  30  дней  до  его

окончания.

                            X. Прочие условия

     37. Учреждение имеет  право  требовать  от  Страховщика  письменного

подтверждения  достоверности  предъявленного  застрахованным   страхового

медицинского полиса обязательного страхования граждан.

     38.  В  случае  окончания  срока  действия  лицензии  либо   лишения

Учреждения лицензии Страховщик вправе не оплачивать  медицинские  услуги,

оказанные  застрахованным  гражданам,  с  момента  прекращения   действия

лицензии.

     39. По вопросам, не  предусмотренным  настоящим  договором,  стороны

руководствуются  законодательством  Российской  Федерации   и   Правилами

обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

     40.  Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

                      XI. Юридические адреса сторон

     41. Страховщик _____________________________________________________

     42. Учреждение _____________________________________________________

     К настоящему договору прилагаются:

     1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

     2. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик: _____________                   Учреждение: _________________

М.П.                                        М.П.

"__" __________ 200_ г.                     "__" __________ 200_ г.

Приложение N 1
к договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию

Согласованный режим работы учреждения

Страховщик:                                       Учреждение:

М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

Приложение N 2
к договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию

Протокол финансового взаимодействия (акт выверки)
на ____________ по периоду ____________

Страховщик:                                       Учреждение:

М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                           "__" __________ 200_ г.

1.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Размер нормированного страхового запаса (Рнсз) определяется по формуле (1):

     Рнсз = Рф   (1), где

Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению Пензенской области за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.

1.2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1) величины:

     Рп = Рнсз - Рфсз   (2), где

Рп - размер пополнения;

Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

1.3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному правлением Территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и примерной численностью территориальных фондов, рекомендованных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

2.1 Среднедушевые нормативы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нср) по формуле (3):

     Нср = (Рвп - Рп - Рдф) / Чн   (3), где

Рвп - размер финансовых поступлений за месяц в территориальный фонд за счет налога и страховых взносов органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса.

Рдф - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности территориального фонда и его филиалов.

Чн - численность застрахованного населения Пензенской области по данным отчетов страховых медицинских организаций на 1 число текущего месяца.

В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется по формуле (4):

     Нср = (Рвп - Рп - Рдф - Зцплс) / Чн   (4), где

Зцплс - затраты на централизованные поставки лекарственных средств и изделий медицинского назначения в размере 70 процентов от месячной нормы финансирования статьи 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", предусмотренные в стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий год.

2.2 При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд вносит предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги (Кин) и согласовывает его с Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и Управлением финансов Пензенской области.

2.3 После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги Территориальный фонд утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц (Нсу).

2.4 Среднедушевые нормативы для своих филиалов (или фонда) (Нсрi) по формуле (5):

     Нсрi = Кузi х Нсу   (5), где

Кузi - коэффициент увеличения (уменьшения) затрат в текущем месяце по i-му филиалу (фонду).

Нсу - среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на текущий месяц.

(Куз) определяется в относительных единицах на основе отношения подушевых нормативов финансирования из средств обязательного медицинского страхования на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в пределах утвержденной стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств i-го филиала (Пнфi), к подушевому нормативу финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования среднему по области (Пнфср). В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования на централизованные поставки лекарственных средств для лечебно-профилактических учреждений расчет коэффициента (Куз) осуществляется с учетом месячной нормы затрат на централизованные поставки лекарственных средств по каждому филиалу.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.

1.1. Настоящее положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 1 июля 1999 года), утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (в части территориальной программы обязательного медицинского страхования) (в редакции от 24 июля 2001 года N 550), Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (28 августа 2001 г. N 2510/9257-01, N 3159/40-1) по согласованию с Министерством финансов РФ N 12-03-03, Отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" (ОК N 91500.09.002-2001), утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 16 июля 2001 г. N 268, Инструкции о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу, утвержденной Министерством здравоохранения СССР от 12 мая 1988 г., Программы государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 17 января 2002 г. N 23-пП, Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

1.2. Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - территориальная программа) с 1 января 2002 года осуществляется на основе договоров, заключенных между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования, разрешенных на территории Пензенской области способов оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам по территориальной программе и в строгом соответствии с перечнем видов медицинской помощи, разрешенных комитетом Пензенской области по лицензированию.

2.1. Способы оплаты стационарной помощи:

Оплата услуг стационара осуществляется по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (в счете обязательно указывается профиль отделения, коек) и согласованным тарифам за 1 койко-день госпитализации соответствующего профиля и соответствующей категории населения (взрослое, детское). Причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Если больной находился в стационаре в течение одного дня, то есть дата поступления и дата выписки одинаковые, для оплаты предъявляются счета за один койко-день профильного отделения соответствующего заболевания.

Перевод больного из отделения в отделение медицинского учреждения в процессе лечения рассматривается как единый клинический случай, соответственно лечебно-профилактические учреждения должны формировать реестры по законченному случаю, т.е. так, чтобы все записи переводов больного из отделения в отделение указывались в одном и том же реестре вместе с записью о выписке больного из ЛПУ, при этом:

- информация о лечении в каждом конкретном профильном отделении составляет отдельную запись с указанием количества фактически проведенных пациентом койко-дней;

- дата окончания лечения в одном отделении не должна совпадать с датой начала лечения в другом;

- день перевода больного из одного отделения стационара в другое отделение включается в счет для оплаты первого отделения.

Перевод больного из круглосуточного стационара в дневной стационар медицинского учреждения для продолжения лечения заболевания рассматривается как один случай госпитализации. Оплата лечения в данном случае производится за фактические дни нахождения в круглосуточном и дневном стационарах по соответствующим тарифам для круглосуточного и дневного стационара, при этом срок лечения по данной нозологии не должен превышать срока лечения, установленного медико-экономическими стандартами, действующими на территории Пензенской области.

Оплата медицинских услуг осуществляется по двум категориям граждан - "взрослое население", "детское население". В счет для оплаты по тарифам категории "детское население" включаются все услуги, оказанные застрахованным детям в возрасте от 0 до 18 лет по дате начала лечения (дате поступления в лечебно-профилактическое учреждение).

В случае сокращения либо превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15 процентов по сравнению с медико-экономическими стандартами (МЭС), действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны страховой медицинской организации. Обязательная медицинская экспертиза проводится также по случаям повторной госпитализации (в течение месяца после выписки) с тем же диагнозом.

При наложении сроков стационарного лечения и/или лечения в дневном стационаре в разных или одном и том же лечебно-профилактическом учреждении от оплаты отклоняются оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой страховой медицинской организацией.

2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи:

2.2.1. Оплата врачебных посещений осуществляется за фактическое количество посещений по согласованным тарифам за одно посещение поликлиники, проведенное врачом определенной специальности соответствующей категории населения (взрослое, детское), при этом учету как посещения к врачам, и соответственно, оплате не подлежат:

- посещения, сделанные больным в течение одного дня к одному и тому же врачу (специалисту) в одном лечебно-профилактическом учреждении;

- случаи поликлинических посещений в период лечения в дневном стационаре данного лечебно-профилактического учреждения;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре данного лечебно-профилактического учреждения;

- консультации и экспертизы, проводимые врачебно-консультативными комиссиями (ВКК);

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д. Случаи посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в день поступления и в день выбытия из круглосуточного стационара подлежат учету и оплате, также подлежат оплате амбулаторно-поликлинические посещения, сделанные беременными женщинами старше 18 лет к врачу-педиатру и женщинами моложе 18 лет к врачу-терапевту с кодами заболеваний по МКБ-10 Z 34-34.9.

При отсутствии в лечебно-профилактических учреждениях врачей таких специальностей, как детская онкология, детская хирургия, детская эндокринология, посещения несовершеннолетними гражданами (не достигшими 18-ти лет) аналогичных специалистов для взрослого населения следует оплачивать по соответствующим тарифам для детского населения.

Оплату посещений, сделанных несовершеннолетними (не достигшими 18-ти лет) гражданами к врачам-терапевтам амбулаторно-поликлинических учреждений, относящихся к лечебно-профилактическим учреждениям г. Пензы и Кузнецкой городской больницы, следует осуществлять по соответствующим тарифам для взрослого населения.

При выявлении в ходе камеральной проверки реестров лечебно-профилактических учреждений об оказанных медицинских услугах случаев посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в период стационарного лечения в другом лечебно-профилактическом учреждении от оплаты отклоняется одновременно и случай врачебного посещения, и койко-день в стационаре до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой страховой медицинской организацией.

В случае диспансерного наблюдения здоровых детей следует иметь в виду контингент несовершеннолетних граждан до достижения ими восемнадцати лет.

2.2.2. Оплата стоматологической помощи, оказываемой врачами-стоматологами (зубными врачами) стоматологических поликлиник (отделений, кабинетов), осуществляется за фактическое количество УЕТ по согласованным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости (УЕТ) при стоматологическом и зубоврачебном посещении.

2.3. Способы оплаты стационаро-замещающей помощи:

Оплата медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, осуществляется по числу фактически проведенных пациентом дней пребывания и согласованным тарифам за 1 день пребывания в дневном стационаре согласно утвержденному главными врачами режиму работы дневного стационара и в соответствии с правилами оплаты, предусмотренными для круглосуточных стационаров.

3.1. На территории Пензенской области используются групповые тарифы (для однотипных лечебных учреждений) и действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области.

3.2. Структура тарифов, используемых для оплаты медицинской помощи, представлена в разделе 9 Программы государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Пензенской области.

3.3. На основе анализа структуры расходов, включаемых в тарифы, страховщик, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд), Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области контролируют предельную долю расходов медицинских учреждений на заработную плату, а также минимально допустимые нормы расходов на питание, медикаменты, мягкий инвентарь в общей структуре затрат лечебного учреждения.

3.4. Индексация тарифов производится на основе Положения о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пензенской области.

4.1. Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию путем оплаты принятых к оплате счетов по факту оказания медицинских услуг застрахованным гражданам в сроки, предусмотренные договором.

4.2. Оплата счетов производится при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.3. Счета за оказанные медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств обязательного медицинского страхования.

4.4. По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет-фактуру для представления его к оплате и реестры оказанных медицинских услуг на магнитных носителях в соответствии с Положением об использовании единых форматов реестров пролеченных больных при представлении отчетных материалов лечебно-профилактическими учреждениями страховщикам на территории Пензенской области, а также с учетом требований отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" (ОК N 91500.09.0002-2001). Форма счета-фактуры устанавливается Территориальным фондом. Счета, составленные с нарушением указанного выше положения, к оплате не принимаются.

4.5. В сводном счете-фактуре указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период.

4.6. Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг.

4.7. Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения:

- взрослое (работающее и неработающее отдельно);

- детское (работающее и неработающее отдельно).

4.8. Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются Страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Счета за пролеченное застрахованное население Страховщиком, финансирование которого приостановлено либо у которого приостановлено действие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, предъявляются лечебно-профилактическими учреждениями в Территориальный фонд на основе заключенных Соглашений на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Территориальный фонд, в свою очередь, осуществляет оплату медицинских услуг застрахованным по предъявленным счетам в соответствии с вышеуказанным соглашением.

4.9. В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный страховой медицинской организацией, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную страховую медицинскую организацию для его оплаты с последующим оформлением договорных отношений.

4.10 Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в Территориальный фонд (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации).

Счета (счет-фактура и реестр) представляются в Территориальный фонд не позднее 7-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным.

- Реестр должен содержать:

- фамилию, имя, отчество гражданина (полностью);

- номер и серию страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан (для детей - номер и серию паспорта одного из родителей или их законных представителей);

- номер и серию паспорта (для граждан, имеющих прописку или данные о регистрации за пределами Пензенской области);

- дату рождения (число, месяц, год);

- пол (м., ж.)

- адрес гражданина Российской Федерации по прописке в паспорте или данные регистрации;

- признак территории;

- признак социального положения;

- наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функцию страховщика) и ее местонахождение (город, населенный пункт);

- наименование ЛПУ;

- дату обращения (по поликлинике и стоматологии);

- дату начала и окончания лечения (по стационару);

- количество койко-дней (по стационару);

- количество условных единиц трудоемкости при стоматологическом и зубоврачебном посещении;

- уровень оказания стационарной медицинской помощи (клинический, городской, НРБ);

- профиль койки (в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Пензенской области);

- код типа услуги (по поликлинике);

- код класса услуги (по поликлинике);

- код вида услуги (по поликлинике);

- код основного заболевания по МКБ-10;

- код специалиста;

- исход лечения;

- номер истории болезни;

- признак варианта экстренности;

- признак "особый случай".

В случае отклонения сроков лечения от медико-экономических стандартов, принятых на территории Пензенской области в сторону увеличения или уменьшения, необходимо представлять пояснительную записку по каждому конкретному случаю.

Территориальный фонд проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При предъявлении другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования Российской Федерации претензий по качеству заполнения реестров на оплату медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам, Территориальный фонд направляет соответствующий запрос в ЛПУ. В случае непредоставления лечебно-профилактическим учреждением в течение 30 календарных дней от даты получения запроса необходимой для оплаты счета информации счет отклоняется от оплаты.

4.11. В соответствии с законодательными и нормативными актами военнослужащие имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формированиях. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях, медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи.

Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижению предельного возраста пребывания по военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями.

4.12. Оплата медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях системы Министерства здравоохранения РФ гражданскому персоналу, работающему в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формирований, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

4.13. Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно соответствующим приказам Министра здравоохранения РФ.

4.14. В случае направления части финансовых средств обязательного медицинского страхования (на основании соответствующего постановления Правительства Пензенской области) на централизованные поставки лекарственных средств для ЛПУ, работающих в системе ОМС, оплата услуг лечебно-профилактическим учреждениям Пензенской области должна производится с применением поправочных коэффициентов к согласованным в установленном порядке тарифам. Поправочные коэффициенты определяются Территориальным фондом и доводятся до сведения страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений исходя из норматива финансовых средств, направляемых на финансирование централизованных поставок медикаментов.

4.15. При предъявлении к оплате Территориальным фондом в другие территориальные фонды обязательного медицинского страхования счетов за лечение иногородних граждан в лечебно-профилактических учреждениях Пензенской области поправочные коэффициенты к тарифам не применяются.

4.16. В остальных случаях, не определенных настоящим Положением, следует руководствоваться Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области, а также заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

4.17. Сумма всех предъявленных на оплату счетов не должна быть выше утвержденной стоимости Территориальной программы.

5.1. К ошибочным реквизитам относятся:

5.1.1. Указанные в реестре медицинской помощи по видам и специальностям, не предусмотренным в утвержденной Территориальной программе.

5.1.2. Несоответствие половозрастных признаков пациента профилю заболевания.

5.1.3. Несоответствие стоимости лечения, указанной в реестре, тарифам, действующим на момент оказания медицинской помощи.

5.1.4. Технически неверно оформленные реестры (случаи), не соответствующие установленным требованиям.

5.2. Реестры с ошибочными реквизитами по пунктам 5.1.2, 5.1.3, 5.1.4 возвращаются на доработку медицинскому учреждению и подлежат оплате после доработки в соответствии с условиями договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию".

5.3. Случаи с ошибочными реквизитами по пункту 5.1.1 оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

6.1. На основе предъявленных счетов осуществляется экспертиза контроля качества. Порядок проведения экспертиз и предъявления штрафных санкций определяется Положением о порядке проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и согласованным с Территориальным фондом, профессиональной медицинской ассоциацией.

6.2. За несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, Страховщик в соответствии с условиями заключенного договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию уплачивает лечебно-профилактическому учреждению пеню за каждый день просрочки из расчета 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на момент образования задолженности. Уплата пени не освобождает от выполнения основного договора.

6.3. При необоснованном повторном выставлении счета к оплате, в том числе при выставлении счета за одну и ту же медицинскую услугу более чем одному плательщику (плательщик-организация, которая оплачивает медицинскую услугу: Страховщик, Территориальный фонд (филиал фонда), а также при обнаружении фактов дублирования счета, лечебно-профилактическое учреждение уплачивает плательщику штраф в размере неправильно предъявленной для оплаты суммы.

6.4. Взимание пени и штрафов может осуществляться:

- путем их добровольной уплаты лечебно-профилактическим учреждением;

- путем удержания сумм финансовых санкций при текущих расчетах с лечебно-профилактических учреждений по счетам за оказанные медицинские услуги, т.е. плательщик вправе на основании акта проверки счетов частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- по решению арбитражного и третейского суда.

1. Настоящая Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее - Инструкция) разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1 (в редакции Федерального закона от 24 марта 2001 года N 33-ФЗ) и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 года N 70.

2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации (далее - межтерриториальные взаиморасчеты).

Межтерриториальные взаиморасчеты осуществляются также за медицинскую помощь, оказанную гражданам, постоянно проживающим на территории Российской Федерации, однако не имеющим гражданства Российской Федерации, но застрахованным на территории одного из субъектов Российской Федерации, в соответствии со ст. 8 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В целях настоящей Инструкции под территорией страхования понимается территория субъекта Российской Федерации, где страхователь по обязательному медицинскому страхованию обязан встать на учет в качествеплательщика в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне территории страхования.

Предоставление плановой медицинской помощи застрахованным иногородним гражданам осуществляется в соответствии с порядком, принятым органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

4. Оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд-1) по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение суммы, оплаченной территориальным фондом-1, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина (далее - территориальный фонд-2) в соответствии с настоящей Инструкцией.

5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются межтерриториальные взаиморасчеты, включают затраты, предусмотренные тарифами на данной территории, по статьям расходов: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование - согласно экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации.

6. Медицинское учреждение, входящее в систему обязательного медицинского страхования и оказавшее медицинские услуги гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком, принятым на территории оказания медицинской помощи, в территориальный фонд-1.

7. Территориальный фонд-1 проверяет предъявленный медицинским учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к лечебно-профилактическому учреждению, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

8. Территориальный фонд-1 предъявляет территориальному фонду-2 к оплате реестр счета по оплате медицинских услуг, сформированный в соответствии с п. 13 данной Инструкции, и счет на общую сумму оказанных медицинских услуг не позднее следующего календарного квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. С целью ускорения проведения межтерриториальных взаиморасчетов и совершенствования обработки реестров счетов можно направлять их с помощью электронной почты, руководствуясь правилами представления информации на машинном носителе при проведении межтерриториальных взаиморасчетов. Оплату счета производить после получения его на бумажном носителе.

9. Территориальный фонд-2 производит обработку и оплату счета, предъявленного территориальным фондом-1 (в том числе повторно полученного), в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра счета и счета на бумажном носителе.

При наличии претензий по отдельным случаям оказания медицинской помощи, территориальный фонд-2 выставляет мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде направляет Протокол обработки реестра счета в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения счета на бумажном носителе.

Территориальный фонд-1 дает ответ на мотивированный отказ на бумажном носителе и в электронном виде направляет исправленную часть в срок не позднее 30 календарных дней с момента получения мотивированного отказа на бумажном носителе, кроме случаев, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В случаях, требующих проведения экспертизы качества медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3 месяцев с момента получения территориальным фондом-1 мотивированного отказа.

10. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются следующие:

1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.

2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину.

3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.

5. Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов, требующих уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.

Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.

11. Территориальный фонд-2 после оплаты счета восстанавливает финансовые средства путем предъявления реестра и счета страховой медицинской организации (филиалу территориального фонда, выполняющему функцию страховщика), застраховавшей гражданина, или другим, установленным на территории порядком.

12. Территориальные фонды-1, 2 и страховая медицинская организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции страховщика) используют свое право осуществления проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на территории оказания медицинской помощи, в предъявленных им реестрах счетов; контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи (см. Приложение 2). При этом необходимо руководствоваться приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", где перечислены основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы.

13. Реестр счета по оплате медицинских услуг (см. Приложение 1) должен содержать:

- Коды территории, выставившей счет и территории, которой предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов ОМС.

- Дату и номер счета, сформированного в территориальном фонде-1;

- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество гражданина полностью.

При отсутствии отчества по документу, удостоверяющему личность, - в признаке "Особый случай" заносится код-5.

В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка через дробь заносится Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей.

- Пол;

- Дату и номер полиса и (или) паспорта.

В случае отсутствия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан необходимо указать:

- номер и серию паспорта (при этом в признаке "Особый случай" заносится код-1);

- для детей (при отсутствии и паспорта) - паспортные данные одного из родителей или их законных представителей (при этом в признаке "Особый случай" заносится код-4);

- для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери, далее паспортные данные матери, в признаке "Особый случай" заносится код-3.

- Наименование страховой медицинской организации (филиала территориального фонда, выполняющего функции страховщика), через дробь указывается код ОКПО - данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда ОМС;

- Дату рождения (число, месяц, год);

- Адрес регистрации гражданина Российской Федерации;

- Дату начала и окончания лечения;

- Код вида медицинской помощи (1 - стационарная; 2 - амбулаторно-поликлиническая; 3 - дневной стационар; 4 - плановая стационарная).

- Номер действующей МКБ, через дробь указывается код основного заболевания;

- Сумму к оплате (в рублях);

- Наименование медицинского учреждения и его местонахождение (город, населенный пункт), через дробь указывается код ОКПО. Признак "Особый случай":

1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт;

2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность;

3 - медицинская помощь оказана новорожденному;

4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя;

5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

14. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов возможно на основе взаимозачетов в соответствии с действующим законодательством, с оформлением акта о согласовании проведения взаимозачета (см. Приложение 3). На основании акта составляются авизо (уведомление или извещение о проведенной операции) с отражением суммы, предъявленной для оплаты за оказанные медицинские услуги и суммы, зачтенной в порядке взаимной задолженности.

15. Споры, возникающие между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при осуществлении межтерриториальных взаиморасчетов, могут разрешаться в порядке, установленном действующим законодательством.

16. Медицинская помощь, превышающая объемы базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, высокотехнологичная и дорогостоящая, по социально значимым заболеваниям, оказанная станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, финансируемая за счет средств бюджетов всех уровней, межтерриториальным взаиморасчетам не подлежит.

Приложение N 1
к Инструкции
о порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования за медицинскую
помощь в объеме базовой программы
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации
за пределами территории страхования

                                  Реестр

     счета от  ________________  N  ____________  по  оплате  медицинских

услуг, оказанных в медицинских учреждениях _____________________________,

                                             (наименование субъекта РФ)

код территории __________, гражданам, застрахованным на территории ______

_____________________________________, код территории ___________________

   (наименование субъекта РФ)

за период с _________________ по ______________________

*(1) данные вносятся после дополнительной информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

*(2) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная;

*(3) 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество.

Исполнительный директор ТФОМС ____________      Гл.бухгалтер ____________

                                (Ф.И.О.)                       (Ф.И.О.)

Приложение N 2
к Инструкции
о порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования за медицинскую
помощь в объеме базовой программы
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации
за пределами территории страхования

                                   Акт

              экспертной оценки качества медицинской помощи

"___" _______________ 2000 г.                                    N ______

     1.1. Ф.И.О. врача-эксперта _________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

     2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО

_________________________________________________________________________

     3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную __________

     4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг,  номер  позиции  в

реестре счета ___________________________________________________________

     5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _______________

_________________________________________________________________________

     6. Номер и серия полиса ____________________________________________

     7. Номер и серия паспорта __________________________________________

     8. Номер истории болезни ___________________________________________

     9. Клинический диагноз основного заболевания ______________________,

код по действующей МКБ __________________________________________________

     - сопутствующего ___________________________________________________

     - осложнения _______________________________________________________

     10. Исход заболевания ______________________________________________

     11. Срок лечения с _____________ по ________________________________

     12. Стоимость лечения по счету N ___ от ____________, предъявленному

территориальному фонду-2 ________________________________________________

     13. Постатейный  состав  тарифа  на  мед.  услуги,  утвержденный  на

территории оказания медицинской помощи __________________________________

     14. Оказана экстренная, плановая  (нужное  подчеркнуть)  медицинская

помощь. В случае  оказания  плановой  медицинской  помощи,  указать:  кем

направлен пациент _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15.    Вид    оказанной    медицинской     помощи:     стационарная,

амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть).

     16. Ф.И.О. лечащего врача __________________________________________

     II. Экспертиза

     III. Заключение эксперта:

     Причины проведения экспертизы: _____________________________________

     Что выявлено в результате экспертизы: ______________________________

     Заключение эксперта: _______________________________________________

Гл.врач _______________ (Ф.И.О.)              Эксперт ТФОМС (СМО, филиала

                                              ТФОМС) ____________________

Экономист _____________ (Ф.И.О.)

Приложение N 3
к Инструкции
о порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования за медицинскую
помощь в объеме базовой программы
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации
за пределами территории страхования

                                   Акт

                  о согласовании проведения взаимозачета

                       по финансовым расчетам между

территориальным фондом ОМС ______________________________________________

                                      (наименование субъекта РФ)

и территориальным фондом ОМС ____________________________________________

                                      (наименование субъекта РФ)

за  медицинскую  помощь  в   объеме   базовой   программы   обязательного

медицинского  страхования   граждан   Российской   Федерации,   оказанную

гражданам за пределами территории страхования.

     1. На основании Инструкции  "О  порядке  финансовых  расчетов  между

территориальными  фондами  обязательного  медицинского     страхования за

медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного  медицинского

страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам  Российской

Федерации за пределами  территории  страхования",  утвержденной  приказом

Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N

70, стороны согласовали суммы  взаимной  задолженности  по  предъявленным

счетам.

     * ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении взаимозачета

     2.  На   основании   п.   14   вышеназванной   Инструкции    стороны

договорились: погасить задолженности на сумму ____________ руб. ____ коп.

(сумма прописью) взаимозачетом.

Исполнительный директор ТФОМС               Исполнительный директор ТФОМС

____________________ (Ф.И.О.)               ____________________ (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ТФОМС                     Главный бухгалтер ТФОМС

____________________ (Ф.И.О.)               ____________________ (Ф.И.О.)