Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку и условиям проведения
конкурса педагогических работников
образовательных учреждений Пензенской области
"Педагогический Олимп" в 2011 году

                                                В Организационный комитет

                                                  конкурса педагогических

                                               работников образовательных

                                            учреждений Пензенской области

                                       "Педагогический Олимп" в 2011 году

                                  заявление.

     Прошу включить меня  в  состав  участников  конкурса  педагогических

работников образовательных учреждений "Педагогический Олимп" в 2011  году

в номинации "_________________".

     Даю согласие на использование  представленных  мною  материалов  для

размещения в областном комплексном банке педагогической информации,  сети

Интернет, буклетах, информационных сборниках и образовательных изданиях с

возможностью редакционной правки.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество полностью.

     2. Адрес места жительства.

     3. Дата рождения.

     4. Образование.

     5. Стаж работы по специальности.

     6. Стаж работы в образовательном учреждении

     7. Контактные телефоны: сотовый, домашний, рабочий.

     К заявлению прилагаю:

     -  копию  диплома   о   профессиональном   образовании,   заверенную

руководителем образовательного учреждения;

     -   выписку   из   трудовой   книжки,    заверенную    руководителем

образовательного учреждения;

     - копию тарификационного листа (выписки из приказа,  подтверждающего

объем учебной нагрузки в текущем учебном году), заверенную  руководителем

образовательного учреждения;

     -  ходатайство  профессионального  сообщества  учителей-предметников

муниципального и (или) регионального уровней;

     - аналитическую справку о профессиональной деятельности на  бумажном

и электронном носителях;

     - копию паспорта (2 экз.);

     - копию свидетельства  о  постановке  на  учет  физического   лица в

налоговом органе на территории Российской Федерации (2 экз.);

     -   копию   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (2 экз.);

     - копию лицевой стороны  сберегательной  книжки  (пластиковой  карты

Сберегательного банка) и реквизиты того отделения Сберегательного  банка,

в котором открыт счет (2 экз.).

                                               __________________________

                                                    (личная подпись)

                                               __________________________

                                                        (дата)

     В соответствии со  ст. 9  ФЗ  РФ  от  27.07.2006  года   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие  Министерству  образования  Пензенской

области  на  автоматизированную,  а  также  без   использования   средств

автоматизации обработку моих персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ РФ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",   со   сведениями   о   фактах,   событиях   и

обстоятельствах моей жизни,  представленных  в  Министерство  образования

Пензенской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Дата _________________

     Личная подпись _______________________________(____________________)

                                                        (расшифровка)