Приложение. Представление для проведения аттестации с целью подтверждения соответствия занимаемой должности

Приложение
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 4 апреля 2011 N 6/кА

                                                В аттестационную комиссию

  /----------------\                                   Пензенской области

  |     Штамп      |                             по проведению аттестации

  |образовательного|                            педагогических работников

  |   учреждения   |                      государственных и муниципальных

  \----------------/                           образовательных учреждений

                                                       Пензенской области

                Представление для проведения аттестации

     с целью подтверждения соответствия занимаемой должности

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (какое образовательное учреждение окончил (а), когда, специальность,

       квалификация, звание, ученая степень, ученое звание и др.)

4. Занимаемая должность на момент аттестации и  дата  назначения  на  эту

должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование образовательного учреждения, муниципальное образование#)

5. Стаж педагогической работы ___________________________________________

6. Сведения о повышении квалификации за последние пять лет ______________

_________________________________________________________________________

           (название курсов, место прохождения, дата окончания)

7.  Сведения  о  прохождении  последней  аттестации  на  квалификационную

категорию

_________________________________________________________________________

      (дата аттестации, дата и номер распорядительного акта органа,

                        проводившего аттестацию)

8. Сведения о прохождении последней аттестации на соответствие занимаемой

должности

_________________________________________________________________________

       (дата аттестации, дата и номер распорядительного акта органа,

                         проводившего аттестацию)

9. Сведения о награждениях

_________________________________________________________________________

  (название ведомственной или государственной награды, год награждения)

10. Основные показатели профессиональной деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Показатели уровня учебных достижений  обучающихся,  воспитанников  за

период с даты предыдущей аттестации (при первичной аттестации  -  с  даты

поступления)  (для  тех   педагогических   работников,   квалификационные

характеристики  по   должностям   которых   предусматривают   обеспечение

достижения  обучающимися,  воспитанниками  определенного  уровня  учебных

знаний (цензов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

"___" _________ 20____ г.

______________________________ ____________ _____________________

должность руководителя,          подпись     расшифровка подписи

составившего представление

С представлением ознакомлен(а):

"___" _________ 20 ____ г.     ____________ _____________________

                                 подпись     расшифровка подписи

На  обработку  моих  персональных  данных  в  порядке,   установленном ФЗ

N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" согласен (согласна).

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии  прошу  провести  в  моем

присутствии / без моего присутствия (нужное подчеркнуть)

"___" _________ 20 ____ г.     ____________ _____________________

                                 подпись     расшифровка подписи