Приложение N 3

Приложение N 3
к решению
Собрания представителей
г. Заречного Пензенской области
от 15 апреля 2011 г. N 248

Приложение N 5
к Положению
о порядке предоставления бюджетных
средств на капитальный ремонт
многоквартирных домов г. Заречного

Форма заявки на получение субсидии

                                                 Начальнику МУ "УКС"

                                            _____________________________

                                                       (Кому)

                                            _____________________________

                                                      (От кого)

                                            _____________________________

"____" _____________ 20__ г.                Адрес _______________________

                                            Телефон: ____________________

                     Заявка на получение субсидии

     Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления  субсидии в  размере

______________________________________________________________ рублей для

                 (сумма цифрами и прописью)

проведения капитального ремонта многоквартирного дома по адресу ________.

N п/п	Виды работ	Стоимость, руб.
1.	Строительно-монтажные работы
2.	Проектно-сметная документация
3.	Плата муниципалитета как собственника муниципального жилья
4.	Итого

     Гарантирую целевое  использование средств, выделенных на капитальный

ремонт указанного объекта.

     Руководитель _______________________ / __________________/

                          (Ф.И.О.)              (Подпись)