Приложение N 4. Заявление о включении в состав участников муниципальной программы для участия в подпрограмме "Дом для специалистов в сельской местности"

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                                      Главе Администрации

                                                        Каменского района

                                                       Пензенской области

                                   ______________________________________

                                          (указать фамилию, имя, отчество

                                              Главы администрации района)

                                Заявление

     Прошу включить в состав   участников   муниципальной   программы   в

_______ году, для участия в подпрограмме "Дом для специалистов в сельской

местности" на 2010-2015  годы  долгосрочной  целевой программы Пензенской

области "Социальная поддержка  граждан  в  жилищной  сфере"  на 2010-2015

годы, утвержденной  Постановлением  Правительства  Пензенской  области от

10.12.2009 N 953-пП, мою семью в составе:

супруг

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________________, выданный

_________________________________________ "_____" ____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

тел. (          ), мобильный тел. (               )

_________________________________________________________________________

супруга

_________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ___________________ N __________________________, выданный

_________________________________________ "_____" ____________ ______ г.,

проживает по адресу         тел. (       ), мобильный тел. (           );

дети

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________________ N _______________________, выданное(ый)

_________________________________________ "_____" ____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________________ N _______________________, выданное(ый)

_________________________________________ "_____" ____________ ______ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями участия в подпрограмме "Дом для молодых  специалистов  в

сельской   местности"  на  2010-2015 годы долгосрочной  целевой программы

Пензенской  области "Социальная поддержка граждан в  жилищной  сфере"  на

2010-2015  годы,  утвержденной  Постановлением  Правительства  Пензенской

области  от 10.12.2009 N 953-пП,  ознакомлен(ы)  и  обязуюсь  (обязуемся)

их выполнять:

1) _____________________________________ ________________ ______________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)        (дата)

2) _____________________________________ ________________ ______________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)        (дата)

3) _____________________________________ ________________ ______________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)        (дата)

4) _____________________________________ ________________ ______________;

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)        (дата)

Подтверждаю, что я   и  моя   супруга   выбрали   проект   жилого   дома,

изготавливаемого поставщиком

_________________________________________________________________________

Размером ___________ кв. м по цене _______________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

2) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

3) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

4) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

5) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

6) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

7) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

8) _____________________________________________________________________;

                         (наименование документа)

Обязуюсь предоставить недостающие документы _____________________________

к  сроку,  не  позднее  даты  утверждения  областного  списка  участников

Подпрограммы

_________________________________________________________________________

____________________________________________

                (подпись)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты органом

местного самоуправления

_________________________________________

  (фамилия, подпись должностного лица)

"_____" _____________ 20____ г.

Учетное   дело,  согласно  перечню   документов,   приняты  Департаментом

градостроительства Пензенской области ___________________________________

                                     (фамилия, подпись должностного лица)

"_____" _____________ 20____ г.