Приложение N 4. Заявка потребности денежных средств на осуществление денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и "Почетный донор России"

Информация об изменениях:

Распоряжением Губернатора Пензенской области от 4 апреля 2013 г. N 121-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к распоряжению
Губернатора Пензенской области
от 7 июля 2011 г. N 215-р
(с изменениями от 4 апреля 2013 г.)

__________________________________________

Полное наименование уполномоченного органа

                  Заявка потребности денежных средств

 на осуществление денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком

           "Почетный донор СССР" и "Почетный донор России" 

                        на __________ 20___ год

                            (месяц)

N п/п	Количество получателей	Потребность на выплату (тыс. руб.)		Всего (тыс. руб.)
		за текущий месяц	за период с момента наступления права на получение денежной выплаты
1	2	3	4	5

Руководитель уполномоченного органа ____________    _____________________

                                       подпись        инициалы и фамилия

М.П.

Специалист уполномоченного органа   ____________    _____________________

                                       подпись        инициалы и фамилия

__________________________      _________________________________________

Дата представления отчета        подпись, инициалы и фамилия специалиста

                                  Министерства труда, социальной защиты

                                      и демографии Пензенской области,

                                             принявшего отчет