Приложение N 6. Отчет о выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (ТС)

Информация об изменениях:

Распоряжением Губернатора Пензенской области от 4 апреля 2013 г. N 121-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к распоряжению
Губернатора Пензенской области
от 7 июля 2011 г. N 215-р
(с изменениями от 4 апреля 2013 г.)

__________________________________________

Полное наименование уполномоченного органа

        Отчет о выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам),

имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями,

       или их законным представителям компенсации страховых премий

    по договору обязательного страхования гражданской ответственности

                   владельцев транспортных средств (ТС)

                     за ______ квартал 20____ год

N п/п	Фамилия, имя, отчество получателя, имеющего право на выплату	Дата рождения	Пол	Паспортные данные	Адрес места жительства	Категория получателя компенсации	СНИЛС в системе ОПС	Модель ТС	Год выдачи ТС	Орган, выдававший ТС	Размер выплаченной компенсации (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2

Руководитель уполномоченного органа ____________    _____________________

                                       подпись        инициалы и фамилия

М.П.

Специалист уполномоченного органа   ____________    _____________________

                                       подпись        инициалы и фамилия

__________________________      _________________________________________

Дата представления отчета        подпись, инициалы и фамилия специалиста

                                  Министерства труда, социальной защиты

                                     и демографии Пензенской области,

                                             принявшего отчет