Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Пензы от 26 марта 2015 г. N 377 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению об оказании
об оказании адресной материальной помощи семьям
и одиноко проживающим гражданам, имеющим
постоянную или временную регистрацию в городе Пензе,
оказавшимся в обстоятельствах, ухудшающих или способных
ухудшить условия их жизнедеятельности,
утвержденному постановлением
администрации г. Пензы
от 26 июля 2011 г. N 886
(с изменениями от 26 марта 2015 г.)

                                                            Утверждаю

                                                        _________________

                                                        _________________

                                                        М.П.

                Акт обследования материально-бытовых условий

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________ 3. Категория обследуемого ___________________

4. Адрес ______________________________________ телефон _________________

5. Последнее место работы _______________________________________________

6. Размер пенсии (з/платы) ______________________________________________

8. Трудовая рекомендация комиссии ВТЭК __________________________________

7. Дополнительный доход _________________________________________________

9. Состав семьи

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Где работает, учится	Размер пенсии, з/платы	Примечание

10. Среднедушевой доход семьи ___________________________________________

11. Предоставление льгот ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о близких родственниках, не проживающих совместно __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Жилищно-бытовые условия _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Степень самообслуживания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Наличие подсобного хозяйства ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Оказана помощь ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Просьба и пожелания обследуемого ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Заключение комиссии _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Должность и фамилия обследующего (комиссии) _________________________

_________________________________________________________________________

20. Дата обследования ________________

21. Подпись обследуемого _____________