Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление в брак
лицам, достигшим 16 лет",
утвержденному
Администрацией г. Заречного
Пензенской области
от 24 октября 2011 г. N 1988

                                     Главе Администрации города Заречного

                                     Гладкову В.В.

                                     от _________________________________

                                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей),

                                     проживающей(его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                  (паспорт, серия, номер,

                                                       кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     и __________________________________

                                     (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей) либо

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. совершеннолетнего гражданина,

                                     ____________________________________

                                                желающего вступить в брак

                                     ____________________________________

                                                с несовершеннолетним(ей,)

                                     проживающей(его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                  (паспорт, номер, серия,

                                                       кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              Заявление

     Просим разрешить вступить в брак __________________________________,

                                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего,

                                                дата рождения)

проживающей(им) по адресу: _____________________________________________,

и ______________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. несовершеннолетнего либо Ф.И.О. совершеннолетнего гражданина,

      желающего вступить в брак с несовершеннолетним, дата рождения)

проживающей(им) по адресу: ______________________________________________

так как ________________________________________________________________.

                   (уважительная причина вступления в брак)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, желающих вступить в брак ___________________________________

                                         (подпись несовершеннолетнего)

                   "___" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (подпись несовершеннолетнего либо совершеннолетнего гражданина,

           желающего вступить в брак с несовершеннолетним)

                   "___" _______________ 20__ г.