Приложение 1. Представление заявителя на муниципальный конкурс для получения муниципальной поддержки педагогическими работниками муниципальных дошкольных образовательных учреждений города Пензы за высокие достижения в педагогической деятельности, получившие общественное признание (утратило силу)

Приложение 1
к Правилам
проведения Конкурса

                                          Регистрационный N _____________

                                          Дата регистрации заявки _______

            Представление заявителя на муниципальный конкурс

     для получения муниципальной поддержки педагогическими работниками

      муниципальных дошкольных образовательных учреждений города Пензы

           за высокие достижения в педагогической деятельности,

                     получившие общественное признание

     Сведения о педагогическом работнике

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Адрес места постоянного проживания педагогического работника _______

_________________________________________________________________________

     Место работы (полное наименование МДОУ  в  соответствии  с  Уставом)

_________________________________________________________________________

     Образование ________________________________________________________

     Занимаемая должность _______________________________________________

     Стаж педагогической деятельности, категория ________________________

     Почтовый адрес МДОУ ________________________________________________

     Контактный телефон ___________________ E-mail ______________________

     Сайт ___________________________

     Ф.И.О. научного руководителя (при наличии) _________________________

     Сведения о заявителе

     Наименование  заявителя  (органа   самоуправления   в   соответствии

с Уставом МДОУ): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия,   имя,   отчество    руководителя   -   заявителя    органа

самоуправления (в соответствии с Уставом МДОУ): _________________________

     Фактический адрес заявителя (местонахождение) ______________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон ___________________ Факс ________________________

     E-mail ___________________________ Сайт ____________________________

     N протокола  и  дата  заседания  заявителя  по  выдвижению  педагога

на участие в конкурсе ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата подачи заявки "_____"_________________ 2011 года

     Подпись руководителя - заявителя органа самоуправления

     ____________________/_______________________________/