Приложение 1. Представление заявителя на участие в конкурсе для получения муниципальной поддержки учителями физической культуры муниципальных общеобразовательных учреждений г. Пензы за высокие достижения в педагогической деятельности, получившие общественное признание (утратило силу)

Приложение 1

                                       Регистрационный номер N: _________

                                       Дата регистрации заявки: _________

            Представление заявителя на участие в конкурсе

   для получения муниципальной поддержки учителями физической культуры

         муниципальных общеобразовательных учреждений г. Пензы

         за высокие достижения в педагогической деятельности,

                  получившие общественное признание

     Сведения об учителе

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Адрес места постоянного проживания учителя _________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы (полное наименование общеобразовательного учреждения  в

соответствии с Уставом): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес образовательного учреждения: ________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: ____________

     Факс: _________________________ E-mail: ___________

     http:___________________________

     Ф.И.О. научного руководителя (при наличии): ________________________

     Сведения о заявителе

     Наименование заявителя (включая организационно-правовую форму): ____

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя, должность: ____________________________________

     Фактический адрес заявителя (местонахождение): _____________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон: __________________ Факс: __________________

     E-mail:_________________________

     Подпись руководителя заявителя: ________________/__________________/

     N протокола  и  дата  заседания  заявителя  по выдвижению учителя на

участие в конкурсе ______________________________________________________

     Дата подачи заявки: _________________