Приложение. Форма заявления о включении в число участников долгосрочной целевой программы "Социальная поддержка многодетных семей города Заречного в жилищной сфере на 2010-2015 годы" (утратило силу)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 2 февраля 2012 г. N 157 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
Утверждено
постановлением
администрации г. Заречного
Пензенской области
от 20 января 2012 г. N 85
(в редакции от 2 февраля 2012 г. N 157)
(с изменениями от 2 февраля 2012 г.)

                                     Главе Администрации города Заречного

                                                       Пензенской области

                                         Гладкову Вячеславу Владимировичу

                                  Заявление

     Прошу включить в число  участников  долгосрочной  целевой  программы

"Социальная поддержка многодетных семей города Заречного в жилищной сфере

на 2010-2015 годы" на 20___ год многодетную семью в составе:

Заявитель _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _______________, выданный ___________________

________________ "____" _______________ г., проживает по адресу: ________

_________________________________________________________________________

супруг(а) _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _______________, выданный ___________________

________________ "____" _______________ г., проживает по адресу: ________

_________________________________________________________________________

дети:

1) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)

                             (ненужное зачеркнуть)

серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________

_______________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______

_________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)

                             (ненужное зачеркнуть)

серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________

_______________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______

_________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)

                             (ненужное зачеркнуть)

серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________

_______________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______

_________________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт - на ребенка, старше 14 лет)

                             (ненужное зачеркнуть)

серия _____________ N ________________, выданное(ый) ____________________

_______________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: _______

_________________________________________________________________________

     С условиями участия в  долгосрочной  целевой  программе  "Социальная

поддержка   многодетных   семей   города   Заречного   в  жилищной  сфере

на 2010-2015 годы" на 20___ год ознакомлены и обязуемся их выполнять:

1) __________________________________ __________________ ________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)           (дата)

2) __________________________________ __________________ ________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)           (дата)

3) __________________________________ __________________ ________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)           (дата)

4) __________________________________ __________________ ________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)           (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _____________________________________________________________________

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

тел. дом. ________________________

тел. раб. ________________________   __________________________

тел. сот. ________________________   __________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" ______________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

                (должность лица, принявшего документы)

__________________ ____________________ _________________________________

       (дата)             (подпись)           (расшифровка подписи