Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 13 января 2012 г. N 2/кА

Аттестационный лист(2)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________

3. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации и дата назначения на эту

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения  о  профессиональном  образовании,  наличии  ученой  степени,

ученого звания __________________________________________________________

                (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_________________________________________________________________________

     и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения  о  повышении  квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации ______________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _________________

_________________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж __________________________________________________

8. Краткая       оценка     деятельности     педагогического    работника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического

  работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым

             к первой (высшей) квалификационной категории)

11. Количественный состав аттестационной комиссии _______________________

На заседании присутствовало _______ членов аттестационной комиссии

11. Количественный состав аттестационной комиссии _______________________

На заседании присутствовало ______________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ___________________, против _______________________

Председатель

аттестационной комиссии          (подпись)          (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии          (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата  проведения  аттестации  и принятия решения аттестационной комиссией

__________________________

Установлена ________________________ квалификационная категория сроком на

5 лет ___________________________________________________________________

      (дата и номер приказа Министерства образования Пензенской области)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен(а) ___________________________________

                                           (подпись педагогического

                                               работника, дата)

С  решением  аттестационной  комиссии  согласна  (согласен);  не согласна

(не согласен) ______________

                (подпись)

______________________________

(2) Заполняется при аттестации педагогических работников для установления уровня квалификации требованиям, предъявляем к первой (высшей) квалификационным категориям.