Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 13 января 2012 г. N 2/кА

Аттестационный лист(1)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год, число и месяц рождения __________________________________________

3. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации и дата назначения на эту

должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения  о  профессиональном  образовании,  наличии  ученой  степени,

ученого звания __________________________________________________________

                (когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_________________________________________________________________________

     и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения  о  повышении  квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации ______________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _________________

_________________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж __________________________________________________

8. Краткая       оценка     деятельности     педагогического    работника

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности);

          не соответствует занимаемой должности (указывается

                       наименование должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии _______________________

На заседании присутствовало ______________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ___________________, против _______________________

Председатель

аттестационной комиссии          (подпись)          (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии          (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата проведения аттестации

__________________________

С аттестационным листом ознакомлен(а) ___________________________________

                                      (подпись педагогического работника,

                                                     дата)

С  решением  аттестационной  комиссии  согласна  (согласен);  не согласна

(не согласен) __________________

                  (подпись)

______________________________

(1) Заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия занимаемой должности