Приложение N 4. Расчетный талон

Приложение N 4
к Порядку
взаимодействия муниципального автономного
учреждения города Заречного Пензенской области
"Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг"
и органов местного самоуправления
города Заречного Пензенской области
по осуществлению мероприятий
по материально-техническому обеспечению
органов местного самоуправления
города Заречного Пензенской области

Расчетный талон N ____

     Выдан ______________________________________________________________

                  (наименование органа местного самоуправления

                       г. Заречного Пензенской области)

на эксплуатацию автотранспорта.

Подпись талона доверяем водителю _______________________________________,

                                               (Ф.И.О)

подпись которого ___________________________ заверяем.

Начальник административно-хозяйственного отдела МАУ "МФЦ" _______________

Главный бухгалтер МАУ "МФЦ" _____________________________________________

К путевому листу N __________

Автомашина:

Марка, модель: __________________________

N __________________________

Фамилия водителя ________________________________________________________

Время работы: начало _____ ч. _____ мин., окончание ______ ч. ______ мин.

Откуда перевезено	Куда перевезено	Ф.И.О. пассажира	Подпись пассажира	Расстояние