Приложение N 3. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту
Администрации г. Заречного
по исполнению муниципальной функции
по осуществлению контроля
"Контроль за санитарно-эпидемиологическим,
радиационным и экологическим состоянием
территории ЗАТО, за исключением режимных
предприятий и (или) объектов, находящихся
в границах внутренних контролируемых и (или)
запретных зон, которые подлежат ведению
уполномоченных на то государственных
контрольных и надзорных органов"

              Администрация г. Заречного Пензенской области

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                  или органа муниципального контроля)

__________________________                    "___" ____________ 20___ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

         Акт проверки органом государственного контроля (надзора),

            органом муниципального контроля юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя 

                             N _____________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                    (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

     была проведена _____________________________________________________

                        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

     проверка в отношении: ______________________________________________

                  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

               (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

     "___" _____________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

     Продолжительность ___________

     "___" _____________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

     Продолжительность _______________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделении юридического лица или

при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки: _________________________________.

                                             (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                 (наименование органа государственного контроля (надзора)

                              или органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

                                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

                            проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                           должность должностного лица (должностных лиц),

                          проводившего(их) проверку; в случае привлечения

                   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

                    указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

                         наличии), должности экспертов и/или наименования

                            экспертных организаций с указанием реквизитов

                      свидетельства об аккредитации и наименование органа

                                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                          должность руководителя, иного должностного лица

                      (должностных лиц) или уполномоченного представителя

                         юридического лица, уполномоченного представителя

                         индивидуального предпринимателя, уполномоченного

                     представителя саморегулируемой организации (в случае

                 проведения проверки члена саморегулируемой организации),

                 присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                  (с указанием характера нарушений:

                                      лиц, допустивших нарушения)

     выявлены   несоответствия   сведений,   содержащихся  в  уведомлении

о начале осуществления отдельных видов предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов): _________________________________________________________________

     выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального   контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

_______________________       ___________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при  проведении

выездной проверки):

_______________________       ___________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                  юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

      должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

        представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                          его уполномоченного представителя)

                                              "___" _____________ 20__ г.

                                              _________________ (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                            (подпись

                                             уполномоченного должностного

                                       лица (лиц), проводившего проверку)