Приложение N 2. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к административному регламенту
Администрации г. Заречного
по исполнению муниципальной функции
по осуществлению контроля
"Контроль за санитарно-эпидемиологическим,
радиационным и экологическим состоянием
территории ЗАТО, за исключением режимных
предприятий и (или) объектов, находящихся
в границах внутренних контролируемых и (или)
запретных зон, которые подлежат ведению
уполномоченных на то государственных
контрольных и надзорных органов"

                                           В Прокуратуру ЗАТО г. Заречный

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                   от Администрации г. Заречного, 442960,

                                         Проспект 30-летия Победы, д. 27,

                                          г. Заречный, Пензенская область

                                    (наименование органа государственного

                                       контроля (надзора), муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

  Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

        проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря

2008 г.  N 294-ФЗ  "О  защите  прав   юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля  (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении ___________________________________________________,

                        (наименование, адрес (место нахождения) постоянно

                   действующего исполнительного органа юридического лица,

           государственный регистрационный номер записи о государственной

    регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,

           государственный регистрационный номер записи о государственной

                             регистрации индивидуального предпринимателя,

                               идентификационный номер налогоплательщика)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки: __________________________________

                                 (ссылка на положение Федерального закона

                            от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

                        юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

                              при осуществлении государственного контроля

                                    (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" __________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___" _________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

                    (копия распоряжения или приказа руководителя,

                заместителя руководителя органа муниципального контроля

                 о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

                      содержащие сведения, послужившие основанием

                        для проведения внеплановой проверки)

___________________________  _____________  _____________________________

(наименование должностного     (подпись)      (фамилия, имя, отчество

           лица)                              (в случае, если имеется)

     М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________