Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 30 октября 2012 г. N 2198 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
компенсации затрат на проведение
вакцинации от рака шейки матки
девочек от 9 до 17 лет
(с изменениями от 30 октября 2012 г.)

                          Начальнику Департамента

                          социального развития г. Заречного С.В. Лазареву

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Статус (полная семья с 1, 2 детьми, многодетная

                          семья,        одинокая        мать,       семья

                          с      ребенком-инвалидом,   семья  по   потере

                          кормильца,  опекунская семья, разведенная семья

                          пенсионер (работающий), ветеран  труда, ветеран

                          ВОВ,  инвалид  1-ой,  2-ой, 3-ей гр., пенсионер

                          ЧАЭС,      ветеран        боевых      действий)

                          (нужное подчеркнуть)

                          тел.: _________________________________________

                          адрес: ________________________________________

                          _______________________________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  о  компенсации  затрат  на проведение вакцинации от рака

шейки матки моей дочери _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

______ шт.

     1. Копия  паспорта  ребенка  или  свидетельства  о рождении ребенка,

подлежащего вакцинации;

     2. справка о составе семьи;

     3. справка  о  доходах  каждого   из  членов   семьи  за 3 последних

календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления;

     4. договор   с   лечебным   учреждением  на   проведение  вакцинации

с указанием стоимости 3 вакцин;

     5. документ, подтверждающий оплату проведения вакцинации;

     6. документ,  подтверждающий  проведение вакцинации (акт выполненных

работ при наличии).

     7. Другие документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислить на ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (реквизиты банка; номер банковского счета)

"_____" ___________________ 201__ г.             ________________________

              (дата)                                    (подпись)

     В  соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я  в  целях  реализации  моих  прав

на  получение  мер   социальной  поддержки,   установленных   действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на  обработку,  включая  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  распространение, в том

числе   передачу,   обезличивание,   блокирование,   уничтожение    своих

персональных  данных  Департаменту социального развития города Заречного,

расположенного  по  адресу:  442960,  г. Заречный   Пензенской   области,

ул. Комсомольская, А2:

фамилия,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  место

проживания  (регистрации);  семейное,  социальное   положение;   сведения

о  составе  семьи;  сведения   об   образовании;  сведения   о   трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже; сведения  о  доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за  коммунальные  услуги  и   жилье;    сведения,   содержащиеся

в документах, подтверждающих расходы в течение всего срока предоставления

мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного  использования   моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

"_____" ___________________ 201__ г.             ________________________

              (дата)                                    (подпись)