Приложение N 2. Расписка (утратило силу)

Приложение N 2
к Порядку
частичной компенсации затрат
гражданам, нуждающимся в прохождении
высокотехнологичного медицинского лечения

Расписка

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: г. Заречный, __________________________

                                                  (указать регистрацию

                                                   по месту жительства)

паспорт: серия ______________ номер ______________ выдан: _______________

______________________________________________ когда ____________________

обязуюсь  в  течение  3  месяцев  со  дня  поступления  денежных  средств

на  расчетный  счет  медицинского  учреждения  представить  в Департамент

социального  развития  г. Заречного  акт  выполненных  работ  либо   иной

документ,  подтверждающий  прохождение  высокотехнологичного медицинского

лечения.

     Мне  известно,  что  в  случае  неиспользования  или   использования

по   нецелевому   назначению  я  обязан(а)  вернуть   средства  частичной

компенсации  в  течение  10  календарных  дней после истечения указанного

срока.

     Я   осведомлен(а),  что  вследствие  злоупотреблений  (представление

документов  с  заведомо  неверными  сведениями, сокрытие данных, влияющих

на  выплату  частичной  компенсации затрат), полученная сумма возмещается

мною в добровольном порядке. В случае отказа от возмещения в добровольном

порядке  (спора)  Департамент  социального  развития   города   Заречного

Пензенской  области  вправе  обратиться  в  суд  за  взысканием   излишне

выплаченных сумм.

"___" _______________201___ г.                   ________________________

           (дата)                                       (подпись)