Приложение N 1. Форма заявления на назначение ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты гражданам,
имеющим звание
"Почетный гражданин города Каменки"

                                          Начальнику УСЗН и ОТ

                                          Каменского района

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(-ей) по адресу:

                                          г. Каменка, ул. _______________

                                          дом ______________ кв. ________

                                          телефон _______________________

                                 Заявление

     Прошу назначить мне с ______________ 20___ года ежемесячную денежную

выплату в соответствии с решением  Собрания представителей города Каменки

Каменского  района  Пензенской  области  14  апреля  2011 г.  N 256-35/2.

Денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ___________________,

открытый в кредитной организации _____________________ филиал N ________.

                                    (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. копию документа, удостоверяющего личность;

     2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Каменки";

     3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

"___" _____________ 20____ г.            ________________________________

                                                (подпись заявителя)

"___" _____________ 20____ г. ____________________  _____________________

                             (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста,

                             принявшего документы) (принявшего документы)