Приложение N 2. Форма заявления на выплату ЕДВ

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты гражданам,
имеющим звание
"Почетный гражданин города Каменки"

                                          Начальнику УСЗН и ОТ

                                          Каменского района

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(-ей) по адресу:

                                          г. Каменка, ул. _______________

                                          дом ______________ кв. ________

                                          телефон _______________________

                                 Заявление

     Прошу выплатить  мне  ежемесячную  денежную  выплату,  установленную

решением   Собрания  представителей   города  Каменки  Каменского  района

Пензенской области 14 апреля 2011 г. N 256-35/2.

за ________________ 20___ г.

       (месяц)

в сумме ______________ рублей, не полученную в связи со смертью Почетного

гражданина города Каменки ______________________________________________.

                                (фамилия, имя, отчество умершего)

Денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет N ___________________,

открытый в кредитной организации ________________________ филиал N _____.

                                      (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копии  документов,  удостоверяющих  личность  членов   семьи  умершего

Почетного гражданина города Каменки;

2. копию свидетельства о смерти Почетного гражданина города Каменки;

3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. _____________________________________________________________________.

     "____" _________________ 20___ г.      _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     Мы,  члены  семьи   умершего  Почетного  гражданина  города  Каменки

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество умершего)

даем  согласие   получить  ЕДВ,  не   полученную   в  связи  со  смертью,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

   (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

"___" _____________ 20____ г. ____________________  _____________________

                             (подпись специалиста,   (Ф.И.О. специалиста,

                             принявшего документы) (принявшего документы)