Приложение N 2. Заявление о заключении договора социального найма жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Кузнецка Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги "Заключение
договоров социального найма жилых помещений и договоров
найма специализированных жилых помещений муниципального
жилищного фонда города Кузнецка"

                                                     Рег. N _____________

                                                     от _________________

                                      Начальнику отдела жилищной политики

                                            администрации города Кузнецка

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            дата рождения: ______________________________

                            проживающей(его) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                                            телефон: ____________________

                                 Заявление

     Прошу  заключить  договор   социального   найма   жилого  помещения,

находящегося по адресу: город Кузнецк, _________________________________,

предоставленного  на  основании   (ордера,   обменного   ордера,  выписки

из решения, постановления) N _______ от "____" ________________ г.

     Состав семьи:

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     Даю  согласие  на  проверку  сведений,  содержащихся  в  прилагаемых

документах, и на использование персональных данных.

     Подпись заявителя: __________            Дата: _____________________

     Заявление принял:

     Специалист отдела жилищной политики администрации города Кузнецка

                                   __________________ (_________________)

                                        подпись             Ф.И.О.

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова