Приложение. Форма разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (утратило силу)

Приложение
к приказу
Министерства лесного, охотничьего
хозяйства и природопользования
Пензенской области
от 1 февраля 2012 г. N 6

Форма

ГАРАНТ:

Настоящая форма применяется до утверждения Административного регламента Министерства лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Пензенской области по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

                   Правительство Пензенской области

             Министерство лесного, охотничьего хозяйства

               и природопользования Пензенской области

     Адрес: г. Пенза, 2-ой Виноградный проезд, 30

     тел. 92 00 02

     факс 92 00 02

     E-mail: priroda-pnz@mail.ru

                        Разрешение N _______

  на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

     На  основании  приказа  Министерства  лесного, охотничьего хозяйства

и природопользования Пензенской области от N _________

Юридическое лицо

Полное наименование:

_________________________________________________________________________

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

ОГРН:

_________________________________________________________________________

ИНН:

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О.:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                         (серия, N, дата выдачи,

                                           наименование органа,

                                            выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Место жительства:

_________________________________________________________________________

ОГРН:

_________________________________________________________________________

ИНН:

_________________________________________________________________________

разрешается в период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

Перечень  и  количество  вредных  (загрязняющих)   веществ,   разрешенных

к  выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными

на ______________________________________________________________________

   (наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес

                          осуществления деятельности)

условия  действия  разрешения  на  выбросы вредных (загрязняющих) веществ

в  атмосферный  воздух  указаны  в  приложениях   N ___  (на ____ листах)

к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения: "__" ______________ 20__ г.

И.о. Министра лесного, охотничьего хозяйства

и природопользования Пензенской области      ________________ ___________

                                                  подпись      (Ф.И.О.)

     М.П.

Приложение 1
к форме разрешения
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух

                                                        Приложение* N ___

                                                   к разрешению на выброс

                                                   вредных (загрязняющих)

                                             веществ в атмосферный воздух

                                           от "__" ______ 20__ г. N ____,

                                         выданному Министерством лесного,

                                                    охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                                               Экз. N ___

         Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ,

              разрешенных к выбросу в атмосферный воздух

     ____________________________________________________________

      (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                индивидуального предпринимателя)

     ____________________________________________________________

         (наименование отдельной производственной территории)

     ____________________________________________________________

           (фактический адрес осуществления деятельности)

N п/п

Наименование вредного (загрязняющего) вещества

Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I-IV)

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

... г.

... г.

... г.

... г.

... г.

... г.

Итого*

     Начальник отдела ___________________ ________________

                            (подпись)         (Ф.И.О.)

     Ответственный исполнитель ______________ ____________

                                  (подпись)     (Ф.И.О.)

______________________________

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого Министерством лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Пензенской области

* В строке "Итого" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории

Приложение 2
к форме разрешения
на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух

                                                        Приложение* N ___

                                                   к разрешению на выброс

                                                   вредных (загрязняющих)

                                             веществ в атмосферный воздух

                                           от "__" ______ 20__ г. N ____,

                                         выданному Министерством лесного,

                                                    охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                                               Экз. N ___

                Условия действия разрешения на выброс

         вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

     ____________________________________________________________,

       наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                индивидуального предпринимателя

    по ___________________________________________________________

           наименование отдельной производственной территории,

     _____________________________________________________________

           фактический адрес осуществления деятельности

     1. Выброс  загрязняющих  веществ  в атмосферный воздух, не указанных

в  разрешении  на  выброс  вредных  (загрязняющих) веществ  в атмосферный

воздух  и в условиях действия разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

веществ в атмосферный воздух, не разрешается.

     2. Соблюдение  нормативов  предельно  допустимых  и при установлении

временно   согласованных   выбросов   вредных   (загрязняющих)    веществ

в  атмосферный  воздух должно обеспечиваться на каждом источнике выбросов

загрязняющих  веществ в атмосферный воздух в соответствии с утвержденными

в  установленном  порядке  нормативами  допустимых выбросов по конкретным

источникам.

     3. Перечень  загрязняющих  веществ   и   показатели   их   выбросов,

не подлежащие нормированию:

N п/п	Наименование вредного (загрязняющего) вещества	Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I-IV)	Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ
			г/с	т/г	с разбивкой по годам, т
					... г.	... г.	... г.	... г.	... г.

     Начальник отдела ___________________ (Ф.И.О.)

                          (подпись)

     Ответственный исполнитель ______________ (Ф.И.О.)

                                 (подпись)

______________________________

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого Министерством лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Пензенской области