Приложение N 1. Заявление о выделении путевки

Приложение N 1
к Порядку
выделения путевок и зачисления в детский
санаторный оздоровительный лагерь на базе
муниципального учреждения здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 29 февраля 2012 г. N 382

                                            Главному врачу МУЗ "Городской

                                            санаторий-профилакторий"

                                            Шевцовой В.А.

                                            от _________________________*

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            проживающего по адресу ______

                                            _____________________________

                                            Дата рождения _______________

                                            Паспорт серия ____ N ________

                                            Выдан _______________________

                                                   (наименование органа,

                                                     выдавшего паспорт,

                                                        дата выдачи)

                                            телефон: ____________________

                                 Заявление

     Прошу   предоставить   путевку  в  детский санаторно-оздоровительный

лагерь  на  базе  МУЗ  "ГСП"  в  _________________  смену  моему  ребенку

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

______________ года рождения, учащегося класса _______ школы N __________

________, проживающего по адресу: ______________________________________.

Дополнительные сведения: ________________________________________________

     Против использования моих персональных данных при оформлении путёвки

не возражаю.

_______________________ _________________________________________________

       (дата)                           (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________________________________________

                                     (ФИО, должность)

Дата приёма заявления: __________________________________________________