Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной денежной
выплаты гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин города Пензы"

                                        Начальнику Социального управления

                                        города Пензы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        г. Пенза, ул. ___________________

                                        дом ____________ кв. ____________

                                        телефон _________________________

                                 Заявление

     Прошу выплатить  мне  ежемесячную  денежную  выплату,  установленную

решением Пензенской городской Думы от 25.09.1998 N 229/22 "Об утверждении

Положения "О Почетном гражданине города Пензы", за _____________ 20___ г.

                                                      (месяц)

в сумме ______________ рублей, не полученную в связи со смертью Почетного

гражданина города Пензы ________________________________________________.

                                (фамилия, имя, отчество умершего)

Денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет N ___________________,

открытый в кредитной организации ________________________ филиал N _____.

                                      (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копии   документов,  удостоверяющих  личность  членов  семьи  умершего

Почетного гражданина города Пензы;

2. копию свидетельства о смерти Почетного гражданина города Пензы;

3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

6. _____________________________________________________________________;

7. _____________________________________________________________________;

8. _____________________________________________________________________.

"___" ___________ 20____ г.          ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Мы,  члены  семьи  умершего  Почетного   гражданина   города   Пензы

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество умершего)

даем  согласие  получить  ЕДВ,  не   полученную  в  связи   со   смертью,

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи, адрес места жительства члена семьи)

"___" ___________ 20____ г.  _____________________   ____________________

                              (подпись специалиста,  (Ф.И.О. специалиста,

                             принявшего документы) (принявшего документы)