Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной выплаты гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин города Пензы"

                                        Начальнику Социального управления

                                        города Пензы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего(-ей) по адресу:

                                        г. Пенза, ул. ___________________

                                        дом __________ кв. ______________

                                        телефон _________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне с _____________ 20____ года ежемесячную денежную

выплату в соответствии с решением Пензенской городской Думы от 25.09.1998

N 229/22 "Об утверждении Положения "О Почетном гражданине города  Пензы".

Денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ___________________,

открытый в кредитной организации _____________________ филиал N ________.

                                     (наименование)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность;

2. копию удостоверения "Почетный гражданин города Пензы";

3. реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

"___" ___________ 20____ г.          ____________________________________

                                             (подпись заявителя)

"___" ___________ 20____ г.  _____________________   ____________________

                              (подпись специалиста,  (Ф.И.О. специалиста,

                             принявшего документы) (принявшего документы)