Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 20 апреля 2012 г. N 801
"О внесении изменений в постановление
Администрации города Заречного
Пензенской области от 10.02.2012 N 239
"Об утверждении Порядка частичной компенсации
затрат гражданам, нуждающимся
в прохождении высокотехнологичного
медицинского лечения"

                                        Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                        С.В. Лазареву

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Статус  (полная  семья  с   1,  2

                                        детьми,     многодетная    семья,

                                        одинокая       мать,        семья

                                        с    ребенком-инвалидом,    семья

                                        по  потере  кормильца, опекунская

                                        семья,     разведенная     семья,

                                        пенсионер  (работающий),  ветеран

                                        труда, ветеран ВОВ, инвалид 1-ой,

                                        2-ой,  3-ей гр.,  пенсионер ЧАЭС,

                                        ветеран      боевых     действий)

                                        (нужное подчеркнуть)

                                        тел.: ___________________________

                                        адрес: __________________________

                                        _________________________________

                              Заявление

     Прошу  Вас  о частичной компенсации затрат, связанных с прохождением

высокотехнологичного медицинского лечения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы  и  копии  документов в количестве

_______ шт.

     1. Направление на лечение;

     2. Справка о составе семьи;

     3.  Счет  и  (или)  счет-фактура  лечебного  учреждения  на оказание

медицинской  помощи  (в  случае,  предусмотренном  пунктом  4.3.  Порядка

частичной  компенсации  затрат  гражданам,   нуждающимся   в  прохождении

высокотехнологичного медицинского лечения);

     4.  Договор  с   лечебным   учреждением,   организацией  (в  случае,

предусмотренном  пунктом  4.3.  Порядка   частичной   компенсации  затрат

гражданам,  нуждающимся  в  прохождении высокотехнологичного медицинского

лечения);

     5.  Документ,  подтверждающий  в  полном или частичном объеме оплату

гражданином  медицинской  помощи  или  приобретение расходных материалов,

в  размере,  определенном  в  соответствии с разделом 3 Порядка частичной

компенсации      затрат      гражданам,     нуждающимся    в  прохождении

высокотехнологичного  медицинского лечения, либо документ, подтверждающий

будущие  расходы на прохождение высокотехнологичного медицинского лечения

в   лечебном   учреждении   или   приобретение    расходных    материалов

в  организации,  в  размере,  определенном  в  соответствии  с разделом 3

Порядка частичной компенсации затрат гражданам, нуждающимся в прохождении

высокотехнологичного медицинского лечения.

     6.  Расписка  об  ознакомлении  с  условиями использования частичной

компенсации  и  необходимости  ее  возврата   в   случае  неиспользования

или использования по нецелевому назначению.

     7. Другие документы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Частичную компенсацию затрат прошу перечислить на __________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты банка, номер банковского счета)

"_____" ___________________ 2012 г.              ________________________

              (дата)                                    (подпись)

     В  соответствии  со  статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я  в  целях  реализации  моих  прав

на  получение  мер   социальной   поддержки,   установленных  действующим

законодательством Российской Федерации и Пензенской области, даю согласие

на  обработку,  включая  сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение, в том

числе   передачу,   обезличивание,   блокирование,    уничтожение   своих

персональных  данных  Департаменту социального развития города Заречного,

расположенного  по  адресу:  442960,   г. Заречный   Пензенской  области,

ул. Комсомольская, А2:

фамилия,  имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  место

проживания  (регистрации);  семейное,   социальное   положение;  сведения

о  составе  семьи;  сведения   об   образовании;   сведения   о  трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведения  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за  коммунальные   услуги   и   жилье;   сведения,  содержащиеся

в документах, подтверждающие расходы в течение всего срока предоставления

мер социальной поддержки.

     Мне  известно,  что  в  случае  неправомерного   использования  моих

персональных  данных,  согласие  может  быть  отозвано  моим   письменным

заявлением.

"_____" ___________________ 2012 г.              ________________________

              (дата)                                    (подпись)