Приложение N 2. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальное учреждение здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 21 марта 2017 г. N 555 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку направления
многодетных семей на амбулаторно-курортное
или санаторно-курортное лечение
на базе муниципального учреждения здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному постановлением
Администрации г. Заречного Пензенской области
от 19 апреля 2012 г. N 789
(с изменениями от 21 марта 2017 г.)

                                            Главному врачу МУЗ "Городской

                                            санаторий-профилакторий"

                                            Шевцовой В.А.

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            ____________________________,

                                                      (ФИО)

                                            ______________ года рождения,

                                            проживающего: Пензенская

                                            область, г. Заречный,

                                            ул. _________. дом __ к. ____

                                            паспорт: серия _______ N ___,

                                            выдан _______________________

                                            _____________________________

                                            тел. дом. ____, сот. ________

      Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение

             в муниципальное учреждение здравоохранения

                 "Городской санаторий-профилакторий"

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008  N 544  "О  дополнительных  мерах   социальной   поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской области", прошу Вас выделить мне путевку на санаторно-курортное

лечение*.

     Я в текущем году не пользовалась(лся) санаторно-курортным  лечением.

     *Ф.И.О. дата рождения ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

     3) Копия документа, удостоверяющего личность;

     4) Справка формы N 070/у-04.

     Дополнительно представляются следующие документы:**

     4) _________________________________________________

     5) _________________________________________________

     6) _________________________________________________

__________________                                   ____________________

     (дата)                                               (подпись)

______________________________

* В случае предоставления путевки детям из многодетных семей в заявлении указываются: ФИО ребенка, число, месяц, год рождения.

** указываются в случае предоставления путевки детям из многодетных семей