Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Заречного Пензенской области от 22 января 2014 г. N 84 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
Утверждено:
постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 4 мая 2012 г. N 903
(с изменениями от 22 января 2014 г.)

    Главе Администрации города Заречного Гладкову Вячеславу Владимировичу

_________________________________________________________________________

                              руководителю органа местного самоуправления

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

паспортные данные _______________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдан)

работающего(ей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в должности _____________________________________________________________

Место жительства (регистрация, фактическое) _____________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________ контактные телефоны __________________

                                                       __________________

                              Заявление

     Прошу включить меня и членов моей семьи:

супруг(а) ______________________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N ___________________________, выданный

____________________________________ "___" _________________ ________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия ____________________________ N ______________________, выданное(ый)

____________________________________ "___" ________________ _________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

дети: __________________________________________________________________,

                               (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия _________________________ N _________________________, выданное(ый)

_________________________________________ "___" _____________ _______ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                               (ненужное вычеркнуть)

серия ____________________________ N ______________________, выданное(ый)

проживает по адресу _____________________________________________________

в  список участников муниципальной программы   "Социальная      поддержка

жителей  города  Заречного в жилищной сфере на 2009-2015 годы" и выделить

из бюджета города Заречного единовременную выплату.

С     условиями     участия  в  муниципальной   программе     "Социальная

поддержка  жителей  города  Заречного в жилищной сфере на 2009-2015 годы"

ознакомлены и обязуемся их выполнять:

____________________________ ______________________ _____________________

     (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)         (дата)

____________________________ ______________________ _____________________

     (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)         (дата)

____________________________ ______________________ _____________________

     (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)         (дата)

____________________________ ______________________ _____________________

     (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)         (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

18) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

19) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

20) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

21) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

22) ____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и документы приняты: "____" ______________ 20___ г. N _________

________________________________________ _________ ______________________

 (должность лица, принявшего документы)  (подпись)  (расшифровка подписи)

Заявление и документы приняты: "____" ______________ 20___ г. N _________

________________________________________ _________ ______________________

 (должность лица, принявшего документы)  (подпись)  (расшифровка подписи)