Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации г. Кузнецка
Пензенской области
от 14 мая 2012 г. N 536

Приложение N 1
к подпрограмме
"Социальная поддержка в улучшении жилищных условий
работников бюджетной сферы города Кузнецка
Пензенской области" на 2010-2015 годы
долгосрочной целевой программы города Кузнецка
Пензенской области "Социальная поддержка
отдельных категорий граждан города Кузнецка
Пензенской области в жилищной сфере"
на 2010-2015 годы

                                          В администрацию города Кузнецка

                                                       Пензенской области

                                Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

паспорт: _______________________________________________________________,

                       (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________, тел. _______________________,

работающего(ую) _________________________________________________________

                          (наименование замещаемой должности)

в _______________________________________________________________________

                          (наименование учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): _____________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего (ую) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

ребенка (детей):

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего (ую) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего (ую) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

в  список   претендентов   на   получение   единовременной   выплаты   по

подпрограмме   "Социальная   поддержка  в  улучшении   жилищных   условий

работников   бюджетной  сферы  города  Кузнецка  Пензенской  области"  на

2010-2015   годы   долгосрочной   целевой   программы   города   Кузнецка

Пензенской    области   "Социальная    поддержка    отдельных   категорий

граждан  города  Кузнецка   Пензенской   области  в  жилищной  сфере"  на

2010-2015  годы.  С  условиями   подпрограммы   ознакомлены  и  обязуемся

их выполнять:

___________________     ________________________     ____________________

     (Ф.И.О.)                  (подпись)                     (дата)

___________________     ________________________     ____________________

     (Ф.И.О.)                  (подпись)                     (дата)

___________________     ________________________     ____________________

     (Ф.И.О.)                  (подпись)                     (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы приняты: "____" ___________ 20___ г. N ______

________________________     _____________     __________________________

    (должность лица,           (подпись)         (расшифровка подписи)

  принявшего документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявление и документы приняты: "____" ___________ 20___ г. N ______

________________________     _____________     __________________________

    (должность лица,           (подпись)         (расшифровка подписи)

  принявшего документы)

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова