Приложение 2. Форма разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги по выдаче
разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух

Форма

                               /------------\

                               |    Герб    |

                               | Пензенской |

                               |  области   |

                               \------------/

_________________________________________________________________________

                   Правительство Пензенской области

_________________________________________________________________________

    Министерство лесного, охотничьего хозяйства и природопользования

                           Пензенской области

_________________________________________________________________________

     Адрес: 440014, г. Пенза, Лодочный проезд, 10, тел.: 62-84-47,

               факс: 62-81-46, e-mail: minlhpr@yandex.ru

                          Разрешение N _______

      на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

На  основании  приказа   Министерства   лесного,   охотничьего  хозяйства

и природопользования Пензенской области от ____ N ___________.

Юридическое лицо

Организационно-правовая форма, полное наименование:

_________________________________________________________________________

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

ОГРН:

_________________________________________________________________________

ИНН:

_________________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии):

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                    (серия, N, дата выдачи, наименование

                                         органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Место жительства:

_________________________________________________________________________

ОГРНИП:

_________________________________________________________________________

ИНН:

_________________________________________________________________________

разрешается в период с "__" _________ 20___ г. по "__" _________ 20___ г.

осуществлять выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

Перечень  и  количество   вредных  (загрязняющих)   веществ,  разрешенных

к  выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными

на ______________________________________________________________________

   (наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес

                         осуществления деятельности)

условия  действия  разрешения  на  выброс  вредных (загрязняющих) веществ

в атмосферный воздух указаны в приложениях N ________ (на _______ листах)

к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения: "______" ______________ 20____ г.

Министр лесного, охотничьего хозяйства

и природопользования Пензенской области _________      __________________

                                         подпись  М.П.      (Ф.И.О.)