Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3
к Правилам
предоставления в 2012 году субсидий из бюджета
ЗАТО города Заречного Пензенской области
в рамках реализации подпрограммы
"Капитальный ремонт многоквартирных жилых домов
г. Заречного" долгосрочной целевой программы
"Комплексная программа развития городской
среды г. Заречного на 2011-2015 годы"

                                               Администрация г. Заречного

                                                         (Кому)

                                               __________________________

                                                        (От кого)

                                               __________________________

                                               Адрес: ___________________

                                               Телефон: _________________

                   Заявка на получение субсидии

     Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления  субсидии в  размере

______________________________ рублей для проведения капитального ремонта

   (сумма цифрами и прописью)

многоквартирного дома по адресу: _____________________________________.

N п/п	Виды работ	Стоимость, руб.
1	Строительно-монтажные работы
2	Проектно-сметная документация
3	Плата муниципалитета как собственника муниципального жилья
4	Итого:

     Гарантирую целевое использование  средств, выделенных на капитальный

ремонт указанного объекта.

_______________________ /_______________/

     (Ф.И.О.)               (Подпись)

"___" ___________ 20__