Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления в порядке самовыдвижения

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 10 октября 2011 г. N 2144-ЗПО настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного органа
муниципального образования в Пензенской области
по одномандатным избирательным округам"
(с изменениями от 12 сентября 2006 г.,
12 августа, 10 октября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

            (наименование представительного органа муниципального

      образования в соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                     "___" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

         от избирательного объединения с указанием наименования

                     избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина _____________________________________________________________,

            (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________, работающего _________________________________,

           (дата рождения)            (место работы, занимаемая должность

                                                  или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                             с указанием даты его выдачи, наименования

                                    или кода выдавшего его органа,

                             подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                         и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

------------------------------

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться, в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

------------------------------

(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.