Приложение N 4. Форма заявления для физических лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления для физических лиц

                                     Главе  Администрации  города Каменки

                                     Каменского района Пензенской области

                                     ____________________________________

                                     от (Ф.И.О.) _______________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

Прошу   подготовить   градостроительный     план    земельного   участка,

расположенного по адресу:________________________________________________

для строительства _______________________________________________________

При этом предоставляю:

1. Копию   Постановления  Администрации  города  (района)  о  разрешенном

использовании земельного участка

"___" "____________" 20___ г. N ______________

2. Копию правоподтверждающего документа на земельный участок

(Свидетельство  о  государственной  регистрации  права  собственности  на

земельный участок, договор аренды)

"___" "____________" 200__ г., серия ______________ N ______________

    (дата выдачи)

3. Копию технического паспорта на домовладение

"___" "____________" 200__ г., Инв. N ______________

    (дата выдачи)

4. Копию  акта установления (восстановления,  определения  местоположения

установленных) границ земельного участка

"___" "____________" 200__ г., N ___________, ___________________________

    (дата выдачи, наименование организации)

5. Копию    кадастрового    плана     земельного     участка     (выписки

из государственного земельного кадастра)

"___" "____________" 200__ г. N ______________

6. Копии   технических    условий    подключения    объекта    к    сетям

инженерно-технического обеспечения

Наименование органа (организации), выдавшего технические условия

"___" "____________" 200__ г., N _______, _______________________________

             (дата выдачи, наименование органа (организации),

                     выдавшего технические условия)

"___" "____________" 200__ г., N _______, _______________________________

             (дата выдачи, наименование органа (организации),

                     выдавшего технические условия)

"___" "____________" 200__ г., N _______, _______________________________

             (дата выдачи, наименование органа (организации),

                     выдавшего технические условия)

                                 ___________ /__________________________/

                                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

                                         "____" ________________ 20___ г.