Приложение 1. Подписной лист на выдвижение кандидата в депутаты представительного органа муниципального образования в порядке самовыдвижения

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 3 апреля 2014 г. N 2554-ЗПО в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов представительного
органа муниципального образования
в Пензенской области по одномандатным
избирательным округам и по единому
избирательному округу"
(с изменениями от 12 сентября 2006 г.,
10 октября 2011 г., 6 июня 2012 г.,
3 апреля 2014 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов ________________________________________________________

                  (наименование представительного органа муниципального

                   образования в соответствии с уставом муниципального

                                     образования)*(1)

                        "___" _________________ года

                            (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                      (самовыдвижение или выдвижение

                                от избирательного объединения с указанием

                                 наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ______________________ гражданина _______________

                       (наименование или номер             (гражданство)

                       избирательного округа)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________, работающего _________________________________,

           (дата рождения)            (место работы, занимаемая должность

                                  или род занятий; если кандидат является

                                 депутатом и осуществляет свои полномочия

                                на непостоянной основе - сведения об этом

                                с указанием наименования соответствующего

                                                представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                           адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                                с указанием даты его выдачи, наименования

                             или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                       осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

-----------------------------

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

-----------------------------

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.