Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Правилам
проведения Конкурса

                                                В Организационный комитет

                                конкурса на получение денежного поощрения

                                      лучшими педагогическими работниками

                                  образовательных учреждений города Пензы

                               заявление.

     Прошу включить меня  в  состав  участников  конкурса  педагогических

работников  образовательных  учреждений  города   Пензы   в   2013   году

в номинации "____________________________________________".

     Даю  согласие  на  использование  представленных   мною   материалов

для  размещения  в  сети  Интернет,  буклетах,  информационных  сборниках

и образовательных изданиях с возможностью редакционной правки.

     О себе сообщаю следующее:

     - Фамилия, имя, отчество полностью _________________________________

     - Адрес места жительства ___________________________________________

     - Дата рождения ____________________________________________________

     - Образование ______________________________________________________

     - Стаж работы по специальности _____________________________________

     - Стаж работы в образовательном учреждении _________________________

     - Контактные телефоны: сотовый, домашний, рабочий __________________

     К заявлению прилагаю:

     - копию   диплома   о   профессиональном   образовании,   заверенную

руководителем образовательного учреждения;

     - выписку   из    трудовой    книжки,    заверенную    руководителем

образовательного учреждения;

     - копию тарификационного листа (выписки из приказа,  подтверждающего

объем  учебной нагрузки в текущем учебном году), заверенную руководителем

образовательного учреждения;

     - ходатайство профессионального сообщества педагогических работников

муниципального и (или) регионального уровней;

     - аналитическую справку о профессиональной деятельности на  бумажном

и электронном носителях.

_____________                                          __________________

   (дата)                                               (личная подпись)

     В   соответствии   со   ст. 9   ФЗ  РФ  от  27.07.2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие Министерству образования Пензенской

области   на   автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ РФ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   со   сведениями   о    фактах,    событиях

и  обстоятельствах  моей жизни, представленных в Министерство образования

Пензенской области.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

Дата __________________

Личная подпись _________________                    (___________________)

                                                        (расшифровка)