Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления
молодым семьям - участникам подпрограммы
"Обеспечение жильем молодых семей"
на 2010-2015 годы долгосрочной целевой
программы Пензенской области "Социальная
поддержка отдельных категорий граждан
Пензенской области в жилищной сфере"
на 2010-2015 годы дополнительной социальной
выплаты за счет средств бюджета Пензенской области
при рождении (усыновлении) одного ребенка

                          _______________________________________________

                                   (орган местного самоуправления)

                                Заявление

     Прошу предоставить дополнительную социальную  выплату  на  погашение

части расходов, связанных с  приобретением  жилого  помещения  (созданием

объекта индивидуального жилищного строительства), в  рамках  подпрограммы

"Обеспечение жильем молодых семей" на 2010-2015 годы долгосрочной целевой

программы Пензенской области "Социальная  поддержка  отдельных  категорий

граждан Пензенской области в жилищной сфере" на 2010-2015  годы  за  счет

средств бюджета Пензенской области молодой семье в составе:

супруг __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________, выданный ______________________

___________________________________________ "____" __________________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N _________, выданный _______________________

___________________________________________ "____" __________________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

дети ___________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт ребенка, достигшего 14 лет):

                            (ненужное вычеркнуть)

серия _______ N _____________, выданное (ый) ____________________________

____________________________________________"____" __________________ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________,

в связи с рождением (усыновлением) ребенка: ____________________________,

     (ненужное вычеркнуть)                     (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

свидетельство    о    рождении    ребенка    (документ,    подтверждающий

                             (ненужное вычеркнуть)

усыновление ребенка):

серия _______________ N ____________________, выданное (ый) _____________

___________________________________________ "____" __________________ г.,

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

1) ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата);

2) ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата);

3) ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата);

4) ______________________________________________________________________

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)     (дата);

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ______________ 20__ г.

____________________________ __________ ___________ _____________________

     (должность лица,         (подпись)    (дата)   (расшифровка подписи)

    принявшего заявление)