Приложение N 1. Разрешение на занятие народной медициной

Приложение N 1
к Положению
о порядке выдачи разрешения
на занятие народной медициной
на территории Пензенской области,
утверждённому приказом
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 10 февраля 2014 г. N 63

                                  /-----\

                                  |     |

                                  | Герб|

                                  |     |

                                  \-----/

             Министерство здравоохранения Пензенской области

                     (Минздрав Пензенской области)

               Разрешение на занятие народной медициной

                           N ____________

     Настоящее разрешение выдано ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

              (паспортные данные, место жительства)

_________________________________________________________________________

                (адрес осуществления деятельности)

     На основании приказа Министерства здравоохранения Пензенской области

от __________________ N ____________ разрешить занятие народной медициной

на территории Пензенской области по виду(ам) деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок действия разрешения с ____________________ до _________________

Наименование

должности         ___________________ расшифровка подписи

                       (подпись)

М.П.