Приложение N 4. Расписка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Частичная компенсация затрат гражданам,
нуждающимся в прохождении
высокотехнологичного медицинского лечения"

Расписка

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: г. Заречный, __________________________

_________________________________________________________________________

                (указать регистрацию по месту жительства)

паспорт: серия	номер	выдан:
		когда

обязуюсь  в  течение  6  месяцев  со  дня  поступления  денежных  средств

на  лицевой   счет  представить   в  Департамент   социального   развития

г. Заречного   акт  выполненных  работ  либо  иной документ,  прохождение

высокотехнологичного медицинского лечения.

     Мне  известно,  что   в  случае  неиспользования  или  использования

по  нецелевому  назначению   я   обязан(а)   вернуть  средства  частичной

компенсации в течение 10  календарных  дней  после  истечения  указанного

срока.

     Я  осведомлен(а),   что  вследствие  злоупотреблений  (представление

документов с заведомо неверными  сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих

на выплату частичной компенсации затрат) либо в случае, когда фактические

расходы  оказались  ниже,  чем  указанные  в  документах,  подтверждающих

будущие  расходы  и  представленных  при оформлении частичной компенсации

затрат,  полученная  сумма  возмещается  мною  в  добровольном   порядке.

В   случае  отказа   от  возмещения   в  добровольном   порядке   (спора)

Администрация города Заречного Пензенской области вправе обратиться в суд

за взысканием излишне выплаченных сумм.

__________________ 201_ г.                           ____________________

       (дата)                                             (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

                         (заполняется специалистом)

     Заявление и документы в количестве ____ шт. от _____________ приняты

                                                      (Ф.И.О.)

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись