Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области от 26 января 2016 г. N 12-ОС настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 27 февраля 2013 г. N 5
(с изменениями от 26 января 2016 г.)

                                                    В Министерство труда,

                                           социальной защиты и демографии

                                                       Пензенской области

                            Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (домашний адрес, телефон)

прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  на  строительство

или  приобретение жилого помещения в соответствии с Порядком формирования

и  ведения  списков  ветеранов  и  инвалидов  Великой Отечественной войны

в  качестве  нуждающихся  в  улучшении  жилищных  условий,   утвержденным

Постановлением Правительства Пензенской области от 31.03.2010 N 160-пП.

Прошу направлять мне уведомления на:

указанный выше почтовый адрес или на адрес электронной почты ______@_____

                         (нужное подчеркнуть)

            Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность __________________ N _________________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю  свое  согласие  Министерству  труда,  социальной защиты и демографии

Пензенской    области   (адрес:  г. Пенза,  ул. Некрасова,  24)  (далее -

Оператор)   на   обработку  своих  персональных   данных  для   получения

государственной  услуги по предоставлению единовременной денежной выплаты

на   строительство  или  приобретение  жилого  помещения,  на   следующих

условиях:

     1. Оператор осуществляет обработку персональных данных исключительно

в целях улучшения моих жилищных условий.

     2.    Перечень    персональных    данных,   передаваемых   Оператору

на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные;

     - данные удостоверения (свидетельства) о праве  на  меры  социальной

поддержки,  предусмотренные  Федеральным  законом  от  12.01.1995  N 5-ФЗ

"О ветеранах".

     3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих  персональных

данных,  то  есть  совершение  с  персональными  данными  любых  действий

(операций) или совокупности действий (операций), с использованием средств

автоматизации,  а  также  без  использования таких средств, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

представление,    доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение.

     4.   Настоящее  согласие   действует   до   момента   предоставления

государственной  услуги по предоставлению единовременной денежной выплаты

на  строительство  или  приобретение  жилого помещения (ветеранам Великой

Отечественной  войны  и  ветеранам боевых действий) и может быть отозвано

на основании письменного заявления.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   (с   последующими

изменениями), права и обязанности в области  защиты  персональных  данных

мне разъяснены.

"___" ______________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

     Подпись        (фамилия, имя, отчество гражданина)