Приложение N 3. Заявка на получение субсидии

Приложение N 3
к Правилам
предоставления в 2011 году субсидий из бюджета
ЗАТО города Заречного Пензенской области
в рамках реализации подпрограммы
"Капитальный ремонт многоквартирных
жилых домов г. Заречного"
долгосрочной целевой программы
"Комплексная программа развития
городской среды г. Заречного на 2011-2015 годы"

                                               Администрация г. Заречного

                                               __________________________

                                                        (Кому)

                                               __________________________

                                                      (От кого)

                                               Адрес: ___________________

                                               Телефон: _________________

                    Заявка на получение субсидии

     Прошу рассмотреть возможность  предоставления   субсидии   в размере

___________________________ рублей  для проведения  капитального  ремонта

(сумма цифрами и прописью)

многоквартирного дома по адресу: _______________________________________.

N п/п	Виды работ	Стоимость, руб.
1	Строительно-монтажные работы
2	Проектно-сметная документация
3	Плата муниципалитета как собственника муниципального жилья
4	Итого:

     Гарантирую целевое  использование средств, выделенных на капитальный

ремонт указанного объекта.

                                 _______________________/_______________/

                                       (Ф.И.О.)             (Подпись)

                                                   "___" ___________ 20__