Приложение N 1. Бланк заявления от физического лица

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в постоянное
(бессрочное) пользование на территории ЗАТО
города Заречного Пензенской области"

Бланк заявления от физического лица

Кому:			Главе Администрации г. Заречного В.В. Гладкову
От кого: (физическое лицо / ИП)
Ф.И.О.			_________________________________ _________________________________ _________________________________
Проживающего(ей)/зарегистрированного(ой) по адресу:			_________________________________ _________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя			Паспорт гражданина РФ серия _________ номер _____________ выдан _________________________________ _________________________________ _________________________________ Доверенность _____________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Свидетельство о постановке в ИФНС/ИНН			_________________________________ _________________________________ _________________________________
Средства связи (телефон, адрес электронной почты)			_________________________________ _________________________________
Заявление
1.1.	Прошу предоставить земельный участок
1.2.	с кадастровым номером: 58:34:001 _____________________,
1.3.	основание предоставления:
1.4.	на праве:
	аренды
	постоянного бессрочного пользования
	безвозмездного пользования
2.1.	Предыдущий(ие) кадастровый(ые) номер(а) земельного участка _________________________________________________________
2.2.	площадью: _____________________________________ кв. метров(а)
2.3.	расположенный по адресу: Пензенская область, г. Заречный, _________________________________________________________,
2.4.	для ______________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________,
2.5.	на срок ________ (_________________________________) лет/года,
2.6.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________,
37.	Государственная регистрация права
	Прошу Комитет по управлению имуществом г. Заречного Пензенской области обеспечить государственную регистрацию права в отделе Управления Федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Пензенской области.
	Обязуюсь самостоятельно обеспечить государственную регистрацию права в отделе Управления Федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Пензенской области.
48.	Приложения: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
число		подпись