Приложение N 3. Бланк заявления от юридического лица

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в безвозмездное
пользование на территории ЗАТО города Заречного
Пензенской области"

"Бланк заявления от юридического лица"

Кому:		Главе Администрации г. Заречного В.В. Гладкову
От кого (юридическое лицо)
Наименование и место нахождения (юридический и почтовый адрес)		___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Ф.И.О. руководителя		___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Приказ о его назначении		от _______________ г. N _____________
Паспорт руководителя		Серия _________ номер ______________ Выдан _____________________________ ___________________________________ ___________________________________
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц		___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
ИНН/КПП/ОГРН		____________________/_______________ ____________________/
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя		Доверенность _______________________ ___________________________________ ___________________________________ Паспорт гражданина РФ серия ________ номер ________________ выдан ______________________________ ___________________________________ ___________________________________
Средства связи (телефон, адрес электронной почты)		___________________________________ ___________________________________
Заявление
1.1.	Прошу предоставить земельный участок
1.2.	с кадастровым номером: 58:34: _____________________,
1.3.	основание предоставления:
	пп. ___ п. _____ ст. ______ ЗК РФ
1.4.	на праве:
	аренды
	постоянного бессрочного пользования
	безвозмездного пользования
2.1.	Предыдущий(ие) кадастровый(ые) номер(а) земельного участка _________________________________________________________
2.2.	площадью: _____________________________________ кв. метров(а)
2.3.	расположенный по адресу: Пензенская область, г. Заречный, _________________________________________________________,
2.4.	для ______________________________________________________ _________________________________________________________,
2.5.	на срок ________ (__________________________________) лет/года,
2.6.	Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _________________________________________________________ _________________________________________________________,
3.	Государственная регистрация права
	Прошу Комитет по управлению имуществом г. Заречного Пензенской области обеспечить государственную регистрацию права в отделе Управления Федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Пензенской области.
	Обязуюсь самостоятельно обеспечить государственную регистрацию права в отделе Управления Федеральной службы государственной регистрации кадастра и картографии по Пензенской области.
4.	Приложения: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
число		подпись