Приложение N 1. Форма заявления о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11 марта 2014 г. N 66-ОС

Форма заявления
о включении в список претендентов на получение единовременной выплаты на улучшение жилищных условий работников государственных бюджетных, казенных и автономных учреждений Пензенской области в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020 годы"

Лицевая сторона

                                  В Министерство труда, социальной защиты

                                      и демографии Пензенской области

                              Заявление

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                (Ф.И.О. работника бюджетной сферы)

паспорт: ________________________________________________________________

                          (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

____________________________________, тел. _____________________________,

работающего(ей) _________________________________________________________

                          (наименование замещаемой должности)

в _______________________________________________________________________

                  (наименование бюджетного учреждения)

и членов моей семьи:

супруга (супругу): _____________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

паспорт: ________________________________________________________________

                        (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

ребенка (детей):

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________,

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

                                      (серия, номер, когда, кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Оборотная сторона

в  список  претендентов  на получение единовременной выплаты на улучшение

жилищных   условий   работников   государственных   бюджетных,   казенных

и  автономных  учреждений  Пензенской  области   в   рамках  подпрограммы

"Социальная  поддержка  отдельных  категорий  граждан  Пензенской области

в   жилищной   сфере"   государственной   программы   Пензенской  области

"Социальная поддержка  граждан  Пензенской  области  на  2014-2020 годы".

С  условиями получения и использования единовременной выплаты ознакомлены

и обязуемся их выполнять:

________________________________________    ______________   ____________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)        (дата)

________________________________________    ______________   ____________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)        (дата)

________________________________________    ______________   ____________

             (Ф.И.О.)                          (подпись)        (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ Копии документов, удостоверяющих личности на _______ л.

\-/

/-\ Копию свидетельства о заключении брака на _______ л.

\-/

/-\ Копию трудовой книжки на _______ л.

\-/

/-\ Копии документов, подтверждающих родственные  отношения членов семьи,

\-/ претендующих  на  получение  единовременной  выплаты,  с  гражданами,

    проживающими совместно с ними, на _______ л.

/-\ Справки      из      государственного      унитарного     предприятия

\-/ "Ростехинвентаризация" (его структурного подразделения) на _______ л.

/-\ Копию кредитного договора на _______ л.

\-/

     Также по собственной инициативе прилагаю следующие документы:

/-\ Копии   правоустанавливающих   или   правоудостоверяющих  документов,

\-/ содержащих сведения о собственниках  (нанимателях)  и  общей  площади

    жилого помещения на ______ л.

/-\ Выписки  из  Единого  государственного  реестра  прав  на  недвижимое

\-/ имущество  и  сделок  с  ним  о  наличии  жилых  помещений  на  праве

    собственности либо  отказ  в  предоставлении  информации  из  Единого

    государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок  с ним

    на __________ л.

     Заявление и документы приняты: "____" ____________ 20___ г. N ______

_________________________________________________________________________

                 (должность лица, принявшего документы)

     Заявление и документы приняты: "____" ____________ 20___ г. N ______

_________________________________________________________________________

                 (должность лица, принявшего документы)