Приложение 1.1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 17 июня 2014 г. N 2570-ЗПО настоящий Закон дополнен приложением 1.1, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 1.1
к Закону Пензенской области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Пензенской области"

                              Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Пензенской области

                        "___" ______________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов

в депутаты Законодательного Собрания Пензенской области от избирательного

объединения _____________________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

                                (фамилии, имена и отчества не менее

                         чем первых трех кандидатов из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                       адрес места жительства, серия и номер паспорта или

                   документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

                     даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

                     органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                                      и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения _________________

                                                 (фамилия, имя, отчес