Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Пензенской области от 17 октября 2011 г. N 729-пП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о проведении конкурсного отбора бизнес-проектов
в сфере малого и среднего предпринимательства
и бизнес-проектов сельскохозяйственных потребительских
кооперативов (кроме кредитных)
и бизнес-проектов сельскохозяйственных
товаропроизводителей (кроме граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство)
по организации производства, переработки
(в том числе глубокой переработки),
хранения и реализации продукции сельского хозяйства,
грибов в Пензенской области
(с изменениями от 30 ноября, 18 октября 2010 г.,
12 сентября, 17 октября 2011 г.)

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) хозяйств)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование производимой в настоящее время продукции

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр.счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.)

Из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Подпись

     М.П.